Fernando Lamata
Psiquiatra y ex secretario general del Ministerio de Sanidad
En los últimos 30 años, junto a la economía de mercado industrial, que se ha desarrollado con enorme potencia en China, India, Brasil y otros países “emergentes”, en EEUU y Europa ha tomado el poder la economía de mercado especulativa, el nuevo capitalismo financiero global.
En los países “emergentes” la creación de riqueza ha permitito que muchos trabajadores y sus familias hayan ido saliendo de la pobreza y estén mejorando sus condiciones de vida. En esos países se plantean ahora luchas para mejorar salarios, rebajar jornada laboral y crear sistemas de protección social, como hicimos en Europa en la primera mitad del siglo XX.
En España y en Europa, en cambio, donde se habían logrado importantes conquistas sociales que mejoraron la vida de la mayoría de la población en la segunda mitad del siglo XX, la crisis de 2007 ha puesto de manifiesto la debilidad de los trabajadores y de la izquierda frente al nuevo capitalismo, que está poniendo en riesgo los avances de los últimos 30 años. La Reforma Laboral aprobada por el Gobierno de España en 2012 es un retroceso de enormes proporciones, como lo es la política de recortes en sanidad, servicios sociales y educación.
El sistema económico capitalista, con propiedad privada de los medios de producción (ánimo de lucro) y asignación de recursos y precios a través del mercado, había demostrado su capacidad para crear riqueza, para producir bienes y servicios en cantidad y calidad creciente. Pero contenía en su origen una injusticia radical: la apropiación de la plus-valía, de los beneficios obtenidos con la producción, por el capital, dejando a los trabajadores como un “factor de producción” que se compraba a precio de mercado. Frente a esta concepción, el socialismo plantea la consideración del trabajo como parte esencial del proceso productivo y merecedor de la asignación de una parte proporcionada de la plus-valía. Esta consideración se fue consagrando en las Constituciones (“economía social de mercado”), y en las leyes. Se respetaba la propiedad privada y la libertad de empresa. Pero se sometía la economía y la propiedad al interés general, se respetaban los derechos laborales, salarios proporcionados al esfuerzo, y “salario indirecto” a través de derechos sociales, sanidad, educación, servicios sociales, seguridad social, etc.
El nuevo capitalismo financiero introduce en el sistema dos cambios fundamentales: por una parte, se ha desligado de la producción de bienes y servicios (compra y vende dinero y “títulos”); por otra parte se ha hecho supranacional, global, desligándose de las leyes nacionales. Estos cambios afectan a las relaciones de producción, y a la fuerza que tenían los trabajadores a través de la acción sindical y de la acción política. La estrategia de la social democracia europea planteó sus batallas en las fábricas (reclamando más salario o menos horario de trabajo), y en los Parlamentos (aprobando leyes sociales e impuestos para financiarlas). Ahora, el dueño de la fábrica ya no es el que manda, mandan los bancos y los fondos de inversión; y el parlamento nacional no controla con sus leyes la acción del capital internacional.
Al mismo tiempo, a lo largo del siglo XX la estructura de la sociedad (en España y en Europa) ha cambiado. Hoy, en España, los pensionistas (9 millones) y los parados (5,5 millones), suman tantos como los 14,8 millones de asalariados. Además hay 2 millones de trabajadores autónomos. Por otro lado, de los 14,8 millones de asalariados, la mayoría no trabajan en el campo o en las fábricas. La mayoría trabajan en oficinas y en comercios, en el sector de servicios, en pequeñas empresas.
Estos cambios deben obligar a los movimientos de izquierda a un enfoque diferente. Hemos de redefinir la estrategia socialista. En todo caso, y en primer lugar, tenemos que recordar a dónde vamos para no perder el rumbo. Se deben reafirmar los principios y los valores que defiende el socialismo: la igualdad entre mujeres y hombres, el derecho a un empleo y un salario justo, los derechos sociales (sanidad, educación, seguridad social, servicios sociales), el ejercicio de la libertad, la búsqueda permanente de la paz, la construcción de un modelo de desarrollo sostenible. En definitiva, el bienestar de la mayoría de las personas.
La izquierda debe luchar por los derechos de los trabajadores, pero también por los derechos de los parados, de los pensionistas, de los estudiantes, de los autónomos, de los consumidores y amas de casa. Debe luchar por los intereses de la mayoría de la sociedad, poniendo siempre por delante a los más humildes, los excluidos, los pobres.
El liderazgo de ese cambio (la vanguardia) no será solo un partido político o un sindicato, aunque deban jugar un papel importante. Tienen que ser grandes plataformas de cambio social.
¿Y cuál es la estrategia? La que responda a los dos cambios del sistema capitalista.
La acción parlamentaria (legislación, políticas públicas) tiene que ser local, pero al mismo tiempo regional, nacional, europea y mundial. La izquierda debe luchar por los derechos de la mayoría de la sociedad en cada una de las Regiones españolas y en España. Pero para avanzar en la defensa de los derechos de los trabajadores y de la mayoría de la sociedad, nuestro ámbito de actuación debe ser Europeo y Mundial. Sin una política europea, no podremos defender los derechos de los trabajadores en España y en los países europeos. Sin una política Mundial, las crisis económicas, las guerras y la sobre-explotación del planeta, seguirán amenazando la vida de millones.
La movilización social, tiene que tener como brazo principal las organizaciones sindicales y los partidos políticos. Pero tiene que ir más allá. Movimientos juveniles, de pensionistas, de consumidores, de amas de casa, de intelectuales, de parados, de autónomos y pequeños empresarios, ecologistas, etcétera, etcétera, construyendo grandes plataformas sociales de izquierda. Y deben utilizarse nuevos medios de movilización que, además de las manifestaciones y las huelgas, utilicen otros procedimientos, nuevas tecnologías, nuevas formas de comunicación e intervención social, que puedan desarrollar acciones de presión eficaces frente al nuevo poder del capitalismo financiero deslocalizado e invisible.
La estrategia de la izquierda en el siglo XXI tiene que redefinirse para poder seguir logrando avances en la justicia, la libertad y la paz para todos los seres humanos del planeta.
Fernando Lamata
Psiquiatra y ex secretario general del Ministerio de Sanidad
Ilustración de Enric Jardí
Aunque la sanidad pública española es considerada una de las mejores del mundo, con un coste menor que los países de nuestro entorno y mejores resultados en salud, se plantea con frecuencia la necesidad de más copagos para contribuir a la financiación y frenar la demanda. Es esta una modificación de calado que afecta y pone en riesgo los fundamentos de nuestro modelo sanitario.
El copago (que debemos llamar repago, ya que todos pagamos impuestos para sostener la sanidad pública), es decir, el pago de una parte de la prestación por el paciente en el momento de utilizar un servicio sanitario, responde conceptualmente a un modelo privado de atención: que cada uno cuando esté enfermo se pague lo suyo. Sin embargo, la sanidad pública se desarrolla al comprobar que la mayoría de las personas de clase media y los trabajadores, con rentas medias y bajas, no podrían pagarse la atención médica, incluso se arruinarían (como pasa con frecuencia en EEUU), si tuvieran una enfermedad grave o una enfermedad crónica.
Uno no elige cuándo se pone enfermo, ni tampoco elige la gravedad de su enfermedad. Uno puede elegir ir al cine o al fútbol, o no ir. O puede, si tiene dinero, decidir gastarse 30 euros o 300 en un vestido. Pero uno no decide cuándo tener cataratas. Como tampoco elige tener cáncer de colon, cuyo tratamiento es muy caro, en vez de tener un catarro. Esta imprevisibilidad, y la posibilidad de un coste muy elevado, es lo que justificó que se construyeran sistemas de protección social para que todas las personas, independientemente de su situación económica, pudieran tener acceso a la atención sanitaria adecuada cuando la necesitaran. “Hoy por ti, mañana por mi”. Este aseguramiento, después de tiras y aflojas entre la clase obrera y el capital, se hizo obligatorio y universal a lo largo del siglo XX en muchos países avanzados, convirtiéndose en derecho social. Es una conquista de las clases medias y de los trabajadores que, a través de la política fiscal, pueden corregir las enormes desigualdades de renta que provoca la economía de mercado.
El copago, o repago, rompe este concepto de solidaridad. Presupone que si el paciente no paga, va a abusar. Pero la mayor parte de las personas no van al hospital o al médico general por capricho. No quieren que les quiten parte del colon, ni que les internen en una unidad psiquiátrica o que les dialicen. Normalmente, hay un problema de salud, un diagnóstico y un tratamiento prescrito por médicos. El que dejará de ir es quien no pueda pagárselo. Pero el que pueda pagarlo irá igual, o más. La utilización de los servicios hospitalarios, que son los más caros, es mayor donde hay más copago. Así, el número de pacientes dados de alta por cada 100.000 habitantes es de 10.411 en España; 13.086, en EEUU (un 26% mayor); 26.251, en Francia; o 23.658, en Alemania (más del doble que España). En cuanto al número de consultas médicas, en España es de 7,5 por persona y año, similar al de Francia –que es de 6,9– o Alemania –8,2– y mayor que en EEUU, que es de cuatro. Esto no es un mal dato. Al contrario, es bueno, ya que en España la atención primaria es la base del sistema sanitario. Permite una atención continuada y un seguimiento de los procesos muy adecuado y a menor coste que la atención especializada hospitalaria, con buenos resultados en salud. Así, vemos como los años potenciales de vida perdidos por cada 100.000 mujeres fueron 1.871 en España, la mitad que en EEUU, con 3.355, y un 18% menos que en Francia –2.202– y Alemania –2.212–.
Las dificultades económicas de la sanidad en España no son consecuencia de un exceso de gasto o de un exceso de demanda porque no haya copago. El gasto sanitario público en nuestro país es menor que en países con copagos más altos: 1.715 euros, frente a 2.358 en Francia, 2.466 en Alemania o 2.887 en EEUU, en paridad de poder adquisitivo. Las dificultades tienen que ver con los menores ingresos fiscales: 32,9% del PIB en España, frente a 44,5% en Francia o 39,5% en Alemania. Esta enorme diferencia se debe, sobre todo, al excesivo fraude fiscal y la baja proporción de ingresos sobre las rentas del capital. Si tuviéramos una proporción de ingresos fiscales similar a estos países, las arcas públicas dispondrían de un 7% del PIB adicional, equivalente a todo el gasto sanitario público.
Para seguir manteniendo una sanidad pública de calidad, deberemos destinar un volumen de gasto similar al de los países europeos avanzados (Alemania, 9,92%; Francia, 9,19%; en relación al PIB). Y, al mismo tiempo, es importante continuar mejorando la eficiencia en el uso de los servicios. La mejor forma de evitar la utilización inadecuada no es el copago, sino la educación sanitaria, la formación continuada de los profesionales, las condiciones adecuadas de trabajo, los sistemas de evaluación de los resultados y la revisión de las indicaciones en función de dicha evaluación, así como de la revisión permanente del catálogo de prestaciones que ofrece el Sistema Nacional de Salud para que no se autoricen, o se retiren, intervenciones ineficaces o menos eficientes. Además, se debe promover una orientación preventiva y un enfoque que integre los servicios sanitarios y los servicios sociales. Este es el mejor camino.
El copago/repago en sanidad, tiene efectos negativos a corto y a largo plazo. A corto plazo, dificulta el acceso a las prestaciones sanitarias para los enfermos con rentas medias o bajas y los pensionistas. A largo plazo, es una puerta abierta para el desmantelamiento de la sanidad pública y la expansión de la sanidad privada. “¡Y sálvese quien pueda!”.
Fernando Lamata (psiquiatra), José Antonio Poncela (economista) y Ramón Gálvez (neurólogo)
Ilustración de Miguel Ordóñez
Con la coartada de la crisis económica algunos partidos políticos y fuertes intereses económicos están cuestionando la sostenibilidad de la sanidad pública. En Catalunya, Castilla-La Mancha, Galicia o Baleares han comenzado recortes y copagos, deteriorando la calidad y quebrando la equidad del Sistema Nacional de Salud.
Es preciso insistir en que el gasto sanitario público en España es adecuado a nuestro nivel de renta. Con datos de la OCDE de 2011, referidos a 2009, España gasta el 6,99% del PIB. En Francia, el 9,2%; en Alemania, el 8,9%; en Reino Unido, el 8,2%; en Italia, el 7,4%; en EEUU, el 8,3%. Es decir, nuestro gasto sanitario público no es exagerado. Además, con ese gasto se ofrece una atención de buena calidad (hasta ahora), para toda la población, con unos resultados excelentes (mayor esperanza de vida, menor mortalidad infantil, mejor sistema de trasplantes del mundo, etc.). El gasto sanitario público en España se ha mantenido estable en 2010 y 2011.
El desequilibrio del presupuesto público en España se debe sobre todo a la disminución brusca de los ingresos en los años 2008 y 2009. Para lograr financiar el gasto público es preciso que los ingresos fiscales en España sean similares a los de la UE-27, en torno a 8 puntos más de PIB. Por otro lado, es preciso revisar el sistema de financiación autonómica buscando una financiación suficiente de la sanidad, con un gasto por persona equivalente. Y, en todo caso, se debe seguir mejorando la eficiencia a todos los niveles: potenciando la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud, mejorando la coordinación, evitando duplicidades, evaluando la eficacia de las prestaciones y las indicaciones, y gestionando adecuadamente la demanda.
El gasto sanitario total de un país (público y privado) depende de la renta de cada país. Un país más rico puede gastar más y un país pobre, menos. EEUU, con un Ingreso Nacional Bruto per cápita de 37.808 euros gasta 5.850 euros en sanidad; España, con 25.066 gasta 2.427; Argentina, con 6.804 gasta 576; Mali con 474 gasta 30 (Banco Mundial, 2010). En cambio, la proporción del gasto sanitario público no depende tanto del nivel de renta como de la orientación política del Gobierno. La pregunta que se hacen las sociedades es si la atención sanitaria es una cuestión privada, que debe resolver cada uno con su sueldo o sus ahorros, o si es una cuestión que debemos afrontar entre todos, un derecho que debe ser garantizado con fondos públicos, ya que la atención a muchas enfermedades es muy costosa y una familia normal no podría hacer frente a los gastos, se arruinaría o no recibiría atención. En Europa el gasto sanitario público supone un 75% del gasto sanitario total, mientras que en EEUU es un 43%. En España hemos conseguido que la atención sanitaria sea un derecho para todos los ciudadanos. Y hemos de reivindicar que siga siendo así, porque la salud es una condición para la igualdad real de las personas.
La sanidad pública sí es sostenible, pero hay quien quiere aprovechar la crisis para recortar gasto sanitario público y hacer más hueco al gasto sanitario privado. Es preciso recordar que la crisis financiera y el paro no son consecuencia del déficit público, sino que el déficit público y el paro son consecuencia de la crisis financiera. La crisis se originó por un proceso de desregulación de los mercados financieros, que permitió la venta de productos tóxicos en gran volumen y a gran velocidad (globalización) y que se simboliza con la quiebra del Lehman Brothers, el cuarto banco de inversión de EEUU, en septiembre de 2008. A partir de ahí se colapsó la economía al cerrarse el crédito a las empresas y se destruyeron 80 millones de puestos de trabajo en todo el mundo. Como respuesta a la crisis, entre octubre de 2008 y diciembre de 2010, la banca europea ha recibido 1,6 billones de euros en ayudas públicas y, al mismo tiempo, se han impulsado estrategias para reducir el déficit público, con importantes recortes de gasto público.
Las reducciones en el gasto público profundizan la crisis y, consecuentemente, incrementan el desempleo. El gasto sanitario en España, y el público en particular, se encuentra en niveles compatibles con un crecimiento económico sano y equilibrado.
Para salir de la crisis o, al menos, para no agravarla innecesariamente, hemos de mantener el gasto sanitario público, no disminuirlo. Es una fuente de empleo, un elemento fundamental de la cohesión social y un sector de innovación privilegiado. La salida de la crisis requiere atacar sus causas. Una nueva regulación de los mercados financieros, con el fortalecimiento de la Unión Europea, para evitar que los productos financieros tóxicos y las operaciones especulativas a gran escala sigan destruyendo la economía real. Políticas de estímulo y de apoyo a las empresas innovadoras, inversión pública y políticas sociales pero, sobre todo, un nuevo marco monetario y financiero. Lo que no tiene sentido es seguir empecinados en recetas que ya han demostrado más que suficientemente en Europa la inutilidad del sufrimiento que causan. La austeridad por la austeridad agrava la crisis, no la combate.
