JUAN ABARCA CIDÓN 
Hace pocos meses se constituyó el Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS). Esta fundación –que, por el momento, aglutina a más del 80% de los operadores sanitarios privados– tiene como objetivo poner en valor la aportación de este sector dentro del marco sanitario nacional y dotarlo de una representación acorde con su peso real en un contexto de colaboración y complementariedad con la sanidad pública. La sanidad privada, que da servicio a 8,5 millones de usuarios y sus familias, ha de contemplar en ocasiones el ataque deliberado por parte de quienes, sin ningún dato objetivo, consideran que la sanidad privada, la sanidad que deciden elegir libremente tantos usuarios, es, per se, de mala calidad.
En el artículo titulado “La sanidad española”, publicado a finales de julio en este periódico, su autor trataba de justificar la falta de inversión en sanidad pública denunciando que se estaba prodigando lo que él denominaba “la polarización de la sanidad” en privada y pública, destacando la primera por cuestiones fundamentalmente hosteleras y la segunda, y cito textualmente, porque “es mucho mejor en la calidad del personal y apoyo científico tecnológico que la sanidad privada”.
En ocasiones, el desconocimiento o la falta de información sobre el funcionamiento del sector sanitario en nuestro país hace que se lancen mensajes que en nada favorecen al sistema en su conjunto y que están muy lejos de la realidad. En muchos casos son opiniones fácilmente refutables que, sin menospreciar en ningún caso a la sanidad pública, podrían rebatirse haciendo un listado pormenorizado sobre dónde se encuentran los principales avances tecnológicos de este país a nivel sanitario. No voy a entrar en ello en este artículo, aunque quiero dejar claro que la calidad del sector sanitario privado está fuera de toda duda, como lo demuestra por ejemplo el hecho de que, año tras año, más del 85% de los funcionarios, a través de Muface, eligen libremente el sistema de sanidad privada frente al sistema sanitario público. Tomando este ejemplo como referencia, o el simple hecho de que hay millones de usuarios que mantienen un doble aseguramiento, me pregunto: ¿en base a qué se llegan a esas conclusiones respecto de la sanidad privada?
Lo único que es válido y objetivo para determinar la calidad en sanidad son los resultados sanitarios y, hoy por hoy, no hay ninguna institución pública, sí las hay privadas, que los exponga públicamente. Ni siquiera sirve como indicador el índice de satisfacción de los usuarios precisamente por su subjetividad. El único análisis válido que se puede hacer es por especialidades, por la morbilidad y la mortalidad de los procesos y por el pronóstico y la evolución de las enfermedades. Todo lo demás y las comparaciones que se puedan realizar –que, por cierto, siempre vienen desde el mismo lado y demuestran una gran animadversión hacia el sector privado– lo único que contribuyen es a aportar confusión a los ciudadanos, producir el desaprovechamiento de los recursos sanitarios y empeorar en general la oferta sanitaria de este país.
Se da la circunstancia de que la sanidad privada, a diferencia de lo que ocurre en los países de nuestro entorno, no está integrada, sino que es complementaria al sistema público, ya de por sí universal y gratuito. Además, la sanidad privada está sufragada principalmente de forma voluntaria por unos cuantos millones de usuarios a través de mutuas y aseguradoras a las que realizan unos pagos que contribuyen directamente a descargar el gasto sanitario público, ya que lo que se realice en el sector privado se lo ahorran las arcas públicas. Se estima que este ahorro supone 1.300 euros por persona y año. Por tanto, parece bastante ina-
decuado, sobre todo en tiempos de crisis, echar tierra sobre un sector que contribuye de forma directa a la sostenibilidad del sistema.
Aunque existiera una sanidad privada con escasos medios y recursos –que no es el caso, afortunadamente–, la actitud debería ser muy diferente. No hay que olvidar, además, que el sector privado está sometido a la legislación vigente y que las autoridades ya se encargan de velar por que se cumplan unos mínimos en la calidad de los medios y servicios que se dispensan.
Por tanto, insisto, ¿cuál es el fundamento que hace que se concluya que la sanidad privada es peor que la sanidad pública? Y ¿qué pensaran los 300.000 trabajadores del sector cuando se está poniendo permanentemente en tela de juicio su profesionalidad y su dedicación?
En este país, afortunadamente, disponemos de uno de los mejores sistemas sanitarios públicos que existen en el mundo. Y dadas las dificultades que se plantean en la cada vez más compleja asistencia sanitaria, tener un sistema público universal y gratuito es un auténtico lujo que no comparte casi ningún ciudadano de los países de nuestro entorno. Pero esto no hace que sea admisible que se critique de la forma que se hace, con tan poca base y de forma gratuita, un sistema sanitario privado que también es un lujo y un éxito para nuestra sociedad, precisamente porque compite con un sistema sanitario público de cobertura universal y gratuito.
Lo único que debería ser válido en un tema tan serio y sensible como la salud son los resultados sanitarios. Con lo que realmente habría que acabar es con la polarización sanidad pública-sanidad privada, porque hay hospitales públicos y privados que son referencias nacionales e internacionales y también hay otros centros, tanto en un sector como en el otro, que habría que replantear.
Por eso habría que abogar, entre todos, por hacer exigibles los resultados sanitarios. Lo demás es demagogia.
Juan Abarca Cidón es medico y abogado. Secretario General del IDIS
Ilustración de Alberto Aragón
VICENÇ NAVARRO
Existe una visión excesivamente complaciente de la sanidad española que señala que España se gasta ya en sanidad lo que le corresponde por su nivel de riqueza. Los que sostienen tales tesis presentan los últimos datos de la OCDE (el grupo de países más ricos del mundo) que muestran que España se gasta un porcentaje de su PIB casi idéntico al del promedio de los países de la OCDE. Este dato, sin embargo, es desorientador y poco significativo. La OCDE es un grupo de países de enorme diversidad en su nivel económico, incluyendo países como México y Chile, que tienen un PIB per cápita y un gasto sanitario muy bajos. De ahí que el promedio sea relativamente bajo, lo cual nos da una buena imagen, que es lo que desean quienes utilizan tal indicador.
El indicador más valioso para medir el grado de desarrollo de la sanidad pública española es el gasto público sanitario por habitante comparándolo con el promedio de la UE-15, el grupo de países de la UE de semejante nivel de desarrollo al nuestro. Y ahí sí que no hay razones para la complacencia. Continuamos estando, junto con Grecia y Portugal, a la cola de la UE-15. Si en lugar de tal indicador escogemos el gasto público sanitario como porcentaje del PIB o el porcentaje de la población adulta que trabaja en sanidad, vemos que también estamos a la cola de la UE-15.
Este bajo gasto público explica la polarización por clase social de la sanidad española, de manera que el 30% de la población española (la de renta superior) utiliza la sanidad privada, y el 70% restante, las clases populares (la clase trabajadora y la mayoría de las clases medias), utilizan los servicios públicos. Esta polarización de la sanidad no es buena ni para las personas de rentas superiores ni para la mayoría de la población, puesto que, aun cuando la privada sea, en general, mejor que la pública en confort (una cama por habitación hospitalaria, por ejemplo), tiempo de visita más largo, listas de espera más cortas y mejor trato personal, la pública es mucho mejor en la calidad del personal y apoyo científico tecnológico que la sanidad privada. Con lo cual, si el lector cae enfermo de verdad, le aconsejo que vaya a la pública, tal como hizo el rey de España.
Lo que se requeriría sería una sanidad pública multiclasista que tuviera el confort de la privada, manteniendo la calidad de la pública. Ahora bien, para ello se necesita mucho más dinero. En realidad, la subfinanciación de la sanidad pública se ha agravado como consecuencia de la crisis, lo cual ha forzado a las autoridades públicas a considerar varias opciones a fin de conseguir recursos para la sanidad pública. Algo que debiera ya haberse hecho desde hace tiempo (y que estaba en los programas electorales de los partidos de izquierda, incluyendo el PSOE), era una mayor carga impositiva (y muy en especial de los sectores que se han beneficiado más estos últimos años de la gran bonanza económica) que conllevará mayores recursos al Estado. Es escandaloso que, mientras el porcentaje en impuestos que paga un trabajador de la manufactura en España sea el 74% del que paga su homólogo sueco, el de un gran empresario sea sólo el 38% de su equivalente sueco.
Otra medida que debería considerarse es el incremento de impuestos finalistas sobre el tabaco y el alcohol, mucho más bajos que en el promedio de la UE-15. Otra fuente de ingresos debería ser el pago que las mutuas laborales controladas por la patronal tendrían que hacer a la sanidad pública con el fin de cubrir el coste de atender las enfermedades laborales, que significan casi el 18% de todos los enfermos hospitalizados. Las mutuas laborales (las entidades con mayores beneficios en el mundo mutual) no pagan –como deberían– estos gastos. Si lo hicieran, el Estado conseguiría unos ingresos considerables.
Los medios de información de mayor difusión han olvidado estas fuentes de ingresos, centrándose en los copagos (y, muy en particular, el copago de un euro por visita, cantidad que se justifica frecuentemente como medida disuasoria para reducir la demanda). Se asume erróneamente que el usuario español abusa del sistema, tomando el elevado número de visitas sanitarias por habitante (nueve visitas) como ejemplo de este abuso (el promedio de la UE-15 es de seis). Pero lo que no se dice es que, de estas nueve visitas, hay al menos tres que en otros países son atendidas por o bien una enfermera o bien un administrativo, y que en España, en cambio, las hace el médico. El médico está sobrecargado, pero ello no quiere decir que el usuario abuse, pues en otros países las enfermeras tienen mayor responsabilidad y los médicos tienen mayor apoyo administrativo. Las reformas del sistema, priorizando la atención sanitaria comunitaria, como se está haciendo en Catalunya, es una manera de disminuir la demanda. Por otra parte, quien genera la demanda que ocasiona gastos (farmacia, pruebas clínicas, intervenciones) no es el usuario, sino el médico.
En España ya existe el copago en farmacia y este puede mejorarse en cuanto a su equidad. Pero es erróneo centrarse en el copago a costa de las otras intervenciones públicas más generadoras de recursos. Ello no niega la importancia que el copago pueda tener para conseguir fondos para proveer nuevos servicios (como podología u odontología), siempre que sus precios sean regulados y equitativos. Lo que no puede permitirse es que continuemos a la cola de la UE-15
en gasto público. El riesgo de privatización y de mantenimiento de la polarización pública-privada no procede de los copagos, sino de la desgravación de las mutuas sanitarias privadas, lo cual, además de significar un coste al erario público (cualquier desgravación es un subsidio público), incrementaría todavía más la polarización del sistema sanitario por clase social, lo cual sería un gran error.
Vicenç Navarro es catedrático de Políticas Públicas de la Universidad Pompeu Fabra y director del Observatorio Social de España
Ilustración de Mikel Jaso
JOAN BENACH Y CARLES MUNTANER
Junto a la crisis socioecológica, la desigualdad social es probablemente el tema más importante de nuestra época. Un dato lo ilustra: el 1% más rico de la población mundial acumula tanta riqueza como la mitad de la población más pobre. Esa desigualdad afecta dramáticamente a la salud y el bienestar de niños y adultos, ya que la mayor parte de los individuos no posee el bienestar material y social adecuado para disfrutar de una vida digna y sana. La gran mayoría de los nueve millones de niñas y niños que mueren al año lo hacen en unos países pobres cuya mortalidad infantil es 30 veces mayor a la de los estados ricos por causas evitables como la falta de agua potable y alimentos. La esperanza de vida global es de 68 años, pero alcanza los 80 en los países ricos, mientras que es de 50 de media en África y no llega a 40 en Zambia o Zimbawe. Una niña recién nacida de Sierra Leona vivirá 43 años menos que una niña sueca.
Pero la desigualdad en la salud es un fenómeno que no sólo afecta a los países pobres, sino a toda la sociedad: cuanto peor es la situación socioeconómica, peor es también la salud. En el barrio pobre de Calton, en Glasgow, la esperanza de vida promedio es de 54 años, ocho menos que en India. Doce kilómetros al norte, en la zona rica de Lenzie, la esperanza de vida sube a 82 años.
Contrariamente a lo que sostiene un pensamiento biomédico hoy hegemónico, la causa fundamental de estas desigualdades en la salud no radica en la genética, en los mal llamados estilos de vida o en los servicios sanitarios, por importantes que esos factores sean. Las enfermedades exclusivamente genéticas son sólo una proporción muy pequeña de los problemas de salud pública, y una predisposición genética casi siempre puede ser contrarrestada con intervenciones sociales apropiadas. Por su parte, los estilos de vida y la atención sanitaria se relacionan con factores sociales, como muestra el hecho de que las clases sociales más pobres tienen una mayor probabilidad de alimentarse peor, fumar, beber alcohol en exceso y tener peores servicios sanitarios. En realidad, la salud no la elige quien quiere sino quien puede, y hoy tres cuartas partes de la humanidad no pueden elegir libremente vivir en un medio ambiente o unas condiciones laborales sin riesgos para la salud. Un informe de la Comisión de Determinantes Sociales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo confirma al señalar que la acumulación tóxica de factores sociales injustos y evitables, como la desigualdad económica, la precariedad laboral, la contaminación ambiental, la inseguridad alimentaria, no tener una vivienda digna, o la falta de participación y democracia producen una mayor inequidad en la salud. La comisión llama a esos determinantes sociales las “causas de las causas” de la desigualdad en la salud.
Si las causas que subyacen a la desigualdad en la salud son sobre todo sociales, también deben serlo las soluciones. Por ello, las políticas sociales para mejorar la equidad debieran ser una prioridad de gobiernos, partidos, sindicatos y la sociedad en general. Y ello, no sólo porque las políticas pueden reducir la desigualdad en la salud, sino porque analizar su evolución permite valorar el grado de justicia social de un país. Ilustrémoslo con el caso del desempleo. En 2009, más de 210 millones de personas estaban desempleadas (más de 21 millones en la UE, un tercio de los cuales con más de un año en paro, y ya más de cuatro millones en España) y con la actual crisis económica pueden aumentar este año en varias decenas de miles más. Estar desempleado aumenta la probabilidad de padecer enfermedades crónicas, ser fumador o alcohólico, estar deprimido o con ansiedad y morir prematuramente. Por ejemplo, se estima que la mortalidad de los parados de más de dos años de antigüedad es 3,5 veces mayor a la de las personas empleadas. En España, un desempleado tiene un riesgo tres veces mayor de padecer mala salud mental en comparación con quienes trabajan. Sin embargo, ese riesgo se reduce a dos cuando las personas tienen seguro de desempleo y aumenta hasta más de cinco veces cuando se acaba.
Sin embargo, las administraciones públicas no sólo deben desarrollar políticas sociales, sino también evaluar sus efectos. Para ello, es clave disponer de sistemas de vigilancia de los determinantes sociales y la equidad en la salud que permitan conocer la evolución del desempleo en los grupos sociales (por clase social, género, situación migratoria, etc.), y evaluar el impacto de las políticas de empleo sobre la desigualdad. Desgraciadamente, esos sistemas de vigilancia son aún muy incipientes y apenas si se analiza la equidad en salud y los determinantes sociales relacionados con ella.
La equidad en la salud es un tema muy poco conocido sobre el que no existe debate público. Nuestra mayor epidemia no son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, o las enfermedades infecciosas, sino los determinantes sociales que las originan y producen desigualdad en la salud. En la actualidad, cuando economistas como Stiglitz o políticos como Sarkozy han cuestionado la utilidad de indicadores economicistas como el PIB –tan poco útiles para medir el impacto ambiental y el bienestar social producido por el crecimiento económico–, es fundamental conocer los determinantes sociales para diseñar políticas sociales que reduzcan las inequidades de la salud. Disponer de esos indicadores permitirá no sólo evaluar los logros y fracasos de las políticas sociales de los gobiernos, sino también medir el bienestar, calidad de vida y justicia social de cada país.
Joan Benach es profesor de Salud Pública en la Universidad Pompeu Fabra
Carles Muntaner es profesor de Salud Pública en la Universidad de Toronto
Ilustración de Mikel Casal
AITOR ZABALGOGEAZKOA
A finales de abril entraron en su recta final las negociaciones para el nuevo Acuerdo de Libre Comercio entre la Unión Europea e India, con vistas a cerrar el tratado antes de finales de año. Conocemos pocos detalles porque se han desarrollado fundamentalmente a puerta cerrada, pero lo poco que ha trascendido en los últimos meses sobre las disposiciones relativas a las patentes farmacéuticas resulta extremadamente preocupante, ya que podría tener consecuencias en las vidas de millones de pacientes en los países en desarrollo.
La UE está presionando a India para que acepte disposiciones relativas a la propiedad intelectual que, de ser aceptadas, restringirían considerablemente la producción y exportación de genéricos indios, en especial ampliando el tiempo de vida de las patentes más allá de los 20 años actuales y permitiendo la sistematización de las incautaciones por funcionarios europeos de genéricos indios en tránsito hacia terceros países. El impacto de tales disposiciones sería global, ya que India se ha convertido en la farmacia de los países pobres.
Y es esto lo que está en juego en estas negociaciones que se celebran en Bruselas y Nueva Delhi, tan lejos de los centros de salud a los que acuden los pacientes sin recursos: el acceso a medicamentos esenciales allí donde más necesarios son, y en particular el de millones de enfermos de VIH/sida a terapias asequibles, tal y como ha venido siendo posible desde que, en 2001, saliera al mercado la primera triterapia a base de genéricos indios al precio de un dólar al día, 30 veces más barata que las formulaciones de marca disponibles entonces.
Esta competencia forzó la reducción del precio en más de un 99% en los siguientes años. Sin ella, ninguno de los sistemas de salud, agencias especializadas y organizaciones que hoy tratan a pacientes sin recursos podrían haber ampliado sus cohortes a los volúmenes actuales. El 92% de los pacientes con VIH en tratamiento en los países en desarrollo reciben genéricos, y en su inmensa mayoría son indios: lo son entre el 70% y el 80% de los fármacos utilizados o financiados por el Fondo Global contra el Sida de la ONU, el Banco Mundial, la Fundación Clinton o el Programa Presidencial de Emergencia de Asistencia para el Sida (PEPFAR, en sus siglas en inglés) de EEUU, y el 80% de los utilizados por Médicos sin Fronteras.
Para el sector farmacéutico, la cuestión está clara: la competencia de los genéricos fuerza reducciones de precios. Y desde la perspectiva médico-humanitaria, la cuestión es precisamente la misma: la reducción de precios, y con ella la posibilidad de que los medicamentos esenciales sean asequibles para millones de pacientes pobres, los mismos pacientes que de todas formas la industria farmacéutica no considera mercado.
Ya nos hemos acostumbrado a que los gigantes farmacéuticos, los gobiernos de los países donde tienen sus sedes e influencias (y los pasillos de Bruselas son buena muestra de su capacidad de lobby), e incluso la prensa económica, se rasguen las vestiduras cada vez que asoma el debate sobre el genérico indio. La supuesta debilidad del sistema de propiedad intelectual, que en teoría impulsa la innovación, no se corresponde con la realidad: no sólo la última década ha sido la del refuerzo de patentes, sino que además han sido años de desprecio de la I+D por las enfermedades que afectan a la parte pobre del planeta.
En 2001, la Declaración de Doha, adoptada por la Organización Mundial de Comercio, establecía que los beneficios económicos no deben estar por delante de la salud pública. Doha completaba las flexibilidades previstas en los Acuerdos ADPIC sobre Aspectos del Comercio relacionados con la Propiedad Intelectual. La Ley india de Patentes de 2005 cumplía con ambos, abriendo la posibilidad de registrar medicamentos con patentes de 20 años, pero estableciendo salvaguardas para evitar registros abusivos de fármacos que no suponen una innovación.
Los intentos de las farmacéuticas de erosionar en los tribunales estas salvaguardas son constantes. Aún tenemos fresca en la memoria la demanda presentada por Novartis contra la Ley india, cuya constitucionalidad sigue ahora discutiéndose ante el Tribunal Supremo de ese país.
Pero lo que cuesta conseguir en los tribunales se está imponiendo a golpe de tratado comercial: los acuerdos de libre comercio negociados por la UE y Estados Unidos con países en desarrollo han impuesto estándares más rigurosos que los previstos en los ADPIC, ampliando los monopolios de las farmacéuticas europeas y norteamericanas, restringiendo la competencia de genéricos y manteniendo precios prohibitivos. Y ahora, este nuevo tratado que ultiman la UE e India podría ser el golpe de gracia para los genéricos indios.
Tanto la UE como India se comprometieron a cumplir con la Declaración de Doha. En enero, el comisario europeo de Comercio, Karel de Gucht, prometió seguir “muy de cerca” las negociaciones para asegurarse de que “no impidan el libre comercio de medicamentos genéricos”. “Yo me ocuparé personalmente de que así sea”, fueron sus palabras.
Lo poco que se ha filtrado, desde luego, no llama a la esperanza. Desde Médicos Sin Fronteras le hemos pedido al Gobierno español, que ocupa la presidencia de turno de la UE, que vele por que el Acuerdo de Libre Comercio con India no acabe con la producción y exportación de los medicamentos genéricos indios. Medicamentos que, hoy por hoy, no lo olvidemos nunca en el debate, salvan cada día millones de vidas en los países sin recursos.
Aitor Zabalgogeazkoa es director general de Médicos sin Fronteras
Ilustración de Federico Yankelevich
SANTIAGO BARAMBIO
En estos días en los que se ha reeditado para la arena pública la dicotomía aborto sí, aborto no de 1985, los que no nos dejamos engullir por la inercia del reduccionismo interesado recordamos que la Ley de Salud Sexual y Reproductiva e Interrupción del Embarazo se elaboró, entre otras razones, para superar una ambigüedad que mermaba la seguridad jurídica de mujeres y profesionales.
Una norma que aún tiene pendiente su desarrollo reglamentario, la verdadera ley, del que dependerá que los acertados principios sean un hecho. La normativa, que entrará en vigor el 5 de julio, pretende que las mujeres puedan acceder al aborto en condiciones de igualdad y gratuidad en todo el territorio, para lo cual se prevé la formación de los profesionales, la regulación de la objeción de conciencia y el desarrollo de una estrategia nacional de salud sexual y reproductiva.
Más allá de la regulación de la objeción de conciencia, que en mayor o menor medida puede mermar la resistencia a la realización de abortos provocados, mi propia experiencia me muestra que existe una clara reticencia por parte de los médicos en general, y de los ginecólogos en particular, a realizar interrupciones de la gestación. ¿Por qué? La respuesta es simple: toda prestación no normalizada (aunque sí reconocida) por el Sistema Nacional de Salud “no existe” y, si no existe, no suma sino que resta proyección profesional. En consecuencia, y hasta que esa necesaria normalidad sea un hecho, podemos encontrarnos con que la mujer que va a interrumpir su gestación lo haga en las manos de médicos que no desean hacer abortos y que, de hacerlos, los harán aplicando conocimientos obstétricos que poco tienen que ver con las técnicas específicas de aborto provocado, disminuyendo la calidad de la prestación.
Porque a nadie debería pasar desapercibido que, mientras que los profesionales de los centros especializados se han formado en esta práctica sanitaria, la mayoría de los médicos y sanitarios del ámbito público no sólo no han recibido formación curricular, sino que tampoco han adquirido los conocimientos de la práctica después. En este sentido, la postura de algunas universidades que se niegan, desafiando la ley, a formar a los futuros médicos y sanitarios en el recurso del aborto, no nos permite ser optimistas.
Por otra parte, nadie debería obviar que, aun reforzando las estrategias comunes a través de mecanismos como el Consejo Interterritorial de Salud, resulta complicado que algunas consejerías de Sanidad se presten a facilitar y a no impedir la prestación. En la línea de rebelión contra las normas generales, basta recordar cómo en algunas comunidades se están cerrando los centros de atención y educación sexual para jóvenes, como se están recortando, cuando no suspendiendo en beneficio de organizaciones religiosas y de asociaciones antiaborto, la financiación a las entidades especializadas en Salud Sexual y Reproductiva; suficiente recordar estas y otras decisiones similares de algunos gobiernos autonómicos para entender que la alergia que a algunos les produce la educación y la atención sexual resultará “patológica” en la aplicación de la nueva ley. Y así puede darse el caso de que proliferen los centros de asesoramiento financiados públicamente, en los que el principal objetivo sea culpabilizar a la mujer. Puede darse el caso de que los requisitos que se pidan a los centros (públicos o privados) para la realización de una cirugía menor ambulatoria (el 90% de los abortos) sean los propios de un gran hospital (como de hecho ya sucede en algunas autonomías), de tal forma que, llegado el caso, no haya centros. Incluso puede darse la ocasión de que se reediten las inspecciones políticas basándose en un supuesto tratamiento incorrecto de los residuos, la supuesta ilegalidad de las intervenciones o la custodia de los datos, como ya ocurriera con el caso Isadora.
Pero, ante todo, lo que resultaría más lamentable es que la asimilación de esta prestación por el sistema público no contemplara su carácter diferencial, reduciendo esta a un servicio más en el que la mujer sería la principal perjudicada.
En el marco de ese esfuerzo, nuestros políticos, pero sobre todo nuestra comunidad médica, deberían entender que la interrupción de embarazo es una práctica socio-sanitaria que no sólo demanda técnicas propias en el ámbito estrictamente médico, sino que abarca aspectos sanitarios, psíquicos, íntimos y sociales que hay que seguir abordando con todas las garantías. Si estos aspectos no son tratados uno por uno por profesionales de diversos ámbitos, con experiencia y sin juicios previos de carácter moral, es decir, si no se mantienen o se crean unidades especializadas en interrupción del embarazo, se puede producir el mal llamado “síndrome post aborto”.
Si el paso que una mujer da en difíciles circunstancias se banaliza o se convierte en una acción sanitaria de trámite, se está frivolizando una de las decisiones más complejas para la mujer, se ningunea su decisión, se culpabiliza su derecho y se puede provocar un daño.
Resulta decisivo que el reglamento en fase de elaboración aborde estos y otros aspectos. De no hacerlo, la nueva norma estaría obviando la realidad social, personal y sanitaria de miles de mujeres.
Santiago Barambio es presidente de la Asociación de Clínicas Acreditadas para la Interrupción del Embarazo (ACAI)
Ilustración de Patrick Thomas
MATT BROWNE
El pasado domingo por la noche, el Congreso estadounidense aprobó la histórica reforma de la Ley de Sanidad. Histórica porque las mayores ampliaciones de las garantías de atención médica federal desde Medicare y Medicaid –por las cuales el Gobierno proporciona atención médica a los mayores y a los grupos sociales más desfavorecidos– fueron promulgadas hace más de cuatro décadas. Ayer, el presidente Obama firmó la ley, poniendo fin a una batalla librada durante generaciones por Roosevelt, Truman, Lyndon Johnson, Bill y Hillary Clinton, y, por supuesto, por Teddy Kennedy. La nueva ley amplía la cobertura sanitaria a unos 31 millones de americanos que en la actualidad no pueden permitirse un seguro, evitando así que las compañías aseguradoras se nieguen a dar cobertura a los ciudadanos con enfermedades preexistentes, y permitiendo a los padres a, entre otras disposiciones, incluir a sus hijos en sus propias pólizas de seguro por más tiempo. Ahora, Obama entrará en la historia como uno de los pocos presidentes de EEUU que pudo hallar la manera de reestructurar el sistema americano de bienestar social.
Sin embargo, este ha sido uno de los debates más arduos y que han provocado en ocasiones que algunos en Washington DC se preguntaran si el presidente Obama sería capaz de librar la batalla, si de verdad podría gobernar. Lo que quedó claro en los últimos años –y también durante el enfrentamiento del domingo– es que la atención médica era algo por lo que el presidente estaba dispuesto a luchar. Puso todo su capital político en juego, saliendo a la calle, pronunciando apasionados discursos que no se escuchaban desde la campaña electoral. Incluso el domingo por la noche, en el último momento, acordó un decreto presidencial con los demócratas pro-vida, que estaban preocupados por que los fondos públicos pudieran servir para financiar la práctica de abortos.
No obstante, no ha conseguido cambiar la forma partidista en que funciona Washington. Peter Beinart, por un lado, mantiene que “Obama falló en su intento de ser un presidente que no fomente la división, un presidente que use la racionalidad para sosegar el debate y tender un puente entre nuestras diferencias históricas”. Aunque el propio presidente describió la ley como una “victoria del sentido común”, es necesario recordar que “ese sentido común” no lo compartía ni un solo diputado republicano. Nunca en la historia moderna se ha aprobado una legislación tan importante sin un solo voto republicano. Mientras el presidente Obama siempre ha intentado tender puentes entre las diferencias políticas, la maquinaria del Partido Republicano decidió que la mejor actitud era defender el statu quo e intentar bloquear la reforma a cualquier precio y usando todos los medios posibles.
Dado el carácter partidista de esta lucha, y la proximidad de las elecciones que tendrán lugar en mitad del mandato presidencial, el debate entre los expertos políticos se ha desplazado ahora hacia la cuestión de si la aprobación de la reforma sanitaria podría constituir un suicidio político del Partido Demócrata.
David Axelrod, asesor del presidente, considera que los republicanos fracasarán en su intento de presentar la ley como una “toma de control gubernamental”. Los republicanos, dice, querían oponerse a “una caricatura y no a una verdadera ley”. Esta estrategia habría funcionado sólo si los demócratas hubieran dudado y hubiesen dado marcha atrás. Desde hoy, la retórica republicana se verá confrontada con la realidad de la reforma. Ahora que los americanos van a vivir la experiencia de esta legislación, podrán apreciar las pobres tácticas republicanas y, además, descubrirán los beneficios que aporta la norma en su día a día.
Ahora los demócratas tienen algo por lo que presentarse en noviembre, y han demostrado que pueden mantener y cumplir sus promesas de cambio.
Al contrario de lo que pregonan los republicanos, uno debe preguntarse si no será para ellos un suicidio político presentarse a las elecciones estando en contra de esta ley y a favor de la revocación de las condiciones preexistentes y de la reforma del seguro a medio plazo. Pasarán varios años antes de que sepamos si los peores augurios de los republicanos –sobre el incremento de los impuestos de Medicare, las primas de seguros, los recortes en los servicios sociales, así como el vertiginoso déficit– se han cumplido. Durante las próximas semanas y meses, se resignarán a hacer de esta ley una caricatura que poco o nada tiene que ver con el día a día de la población estadounidense y adoptarán tácticas alarmistas sobre la “socialización” de Estados Unidos. Estos son, por supuesto, los mismos argumentos que los republicanos han esgrimido contra la Seguridad Social y Medicare. Sin embargo, hoy en día, pocos republicanos los revocarían. Esta es, por tanto, una estrategia que probablemente les lleve a la derecha a corto plazo, abocándolos a una posible alianza con la Tea Party Nation.
A largo plazo, cuando la reforma del sistema de salud cobre cada vez más importancia para el tejido de la vida americana, la fuerte oposición de los republicanos a esta ley les aislará de la misma manera que su oposición al New Deal de Franklin Delano Roosevelt lo hizo en el pasado.
Matt Browne es investigador del Center for American Progress
Ilustración de Iker Ayestaran
GUSTAVO DUCH
Saben ustedes qué es la nanotecnología? Yo empecé a oír hablar de ella en el año 2003 en Cancún (México), acompañando a unas charlas a una de sus ponentes, la investigadora del grupo ETC Silvia Ribeiro, en los espacios alternativos organizados frente al operativo que protegía la cumbre ministerial de la Organización Mundial del Comercio. Confieso que pensé que hablaba de ciencia ficción. Que, esta vez, ese magnífico equipo de estudiosos atentos a los impactos sociales y ecológicos que rodean a las nuevas tecnologías y cuyos informes han sido tan significativos respecto a los transgénicos o los sistemas de propiedad intelectual –por citar algunos ejemplos–, estaban disparando a un blanco equivocado. Me equivocaba, yo no lo veía porque en realidad estaban disparando a un blanco invisible pero real. Pasados ya unos años, la nanotecnología está bastante más presente de lo que percibimos.
“Actualmente –explicó Silvia para La Jornada– se conocen a nivel global más de 800 líneas de productos de venta directa al consumidor que contienen nanopartículas de plata o de carbono. Son usadas en barnices, pinturas, textiles, construcción, informática, telefonía, agricultura, alimentación, farmacéutica, cosméticos, vestimenta, entre otras industrias”. Pero además el pasado 8 de enero Lord Krebs, presidente del Comité de Ciencia y Tecnología de la Cámara Alta del Parlamento británico, alertaba de que “es probable que el uso de nanopartículas en los alimentos y los envases de comida aumente de forma drástica en la próxima década”. Y, de hecho, hace unos días la prensa catalana nos informaba del apoyo que el Ministerio de Ciencia e Innovación facilitaba a un departamento universitario en sus investigaciones con nanotecnología para mejorar la conservación de alimentos, los llamados alimentos de cuarta gama. “La investigación –explica el diario– se centra en la utilización de nano-recubrimientos comestibles sobre frutas como la manzana, la pera, la piña o el melón, entre otros, para facilitar la incorporación de diferentes compuestos activos que mejoren la calidad y la vida útil del producto final”. Delicioso.
Es decir, el futuro que yo no podía imaginar ya está aquí o, al menos, ahora lo visualizo. Y lo primero que constato es que la manipulación de la materia en la escala de los átomos y las moléculas, que eso es la nanotecnología (un nanómetro es la millonésima parte de un milímetro), avanza bajo una grave falta de información y debate con la sociedad en general, y en el caso concreto de su aplicación en la alimentación, con las organizaciones de consumidores y productores. Ocurrió con los transgénicos y es un mal augurio. Cómo saldrá afectada la sociedad, cuál será su impacto ecológico y en la salud de las personas, quién se beneficiará de esta nueva tecnología y quién la controlará son preguntas que deben responderse también para el diseño de políticas públicas que regulen este nuevo campo. El propio Lord Krebs alerta: “La industria alimentaria, tanto en Reino Unido como en el resto del mundo, está siendo ‘bastante oscura’ sobre cualquier trabajo que emplee nanotecnología para sus productos o para el envasado: esa es exactamente la actitud equivocada”.
Krebs achaca a la industria ese oscurantismo y que no aporte información suficiente sobre las implicaciones en la seguridad y en la salud humanas. Silvia Ribeiro llega más lejos y documenta que hay más de 500 estudios científicos publicados en los últimos años que muestran la toxicidad de diferentes nanopartículas, nanocompuestos y productos nanoformulados en animales de laboratorio, en cultivos de células humanas y en el medio ambiente (en suelo, agua, cultivos, microorganismos, algas, invertebrados). Finalmente hemos de mencionar el estudio publicado el 20 de agosto del 2009 en el European Respiratory Journal, escrito por investigadores chinos liderados por Yuguo Song, del Departamento de Enfermedades Laborales y Toxicología Clínica del Hospital Chaoyang de Beijing, donde se demuestran por primera vez los daños fatales en personas en contacto con nanopartículas. Siete trabajadoras chinas enfermaron gravemente luego de haber trabajado algunos meses en una fábrica de pinturas que usaba nanopartículas. Dos de ellas murieron. Los análisis mostraron la presencia de nanopartículas de 30 nanómetros de diámetro en los pulmones y fluidos como las contenidas en la pintura que usaban. Invisibles pero presentes.
Es obvio que mientras todos estos datos se contrastan y analizan, debería primar y exigirse el principio de precaución, y declararse una moratoria a la liberación comercial de productos con base nanotecnológica, por mucho que la industria nos quiera vender sus bondades y maravillas, que eso también lo hicieron con los transgénicos o la energía nuclear. Sus argumentos los conocemos: las nuevas tecnologías vendrán para aliviar el hambre del mundo, para combatir el cambio climático, etc. Pero yo tengo mis reparos, porque –volviendo a sus aplicaciones en la agricultura y alimentación– estamos delante de innovaciones que, ojalá me equivoque, controladas por las grandes industrias buscarán servir los intereses de las grandes industrias. Será una pieza más que encajará en el puzzle de la agricultura intensiva y sin mano de obra. Con semillas modificadas por nanotecnología, con agrotóxicos producidos con nanotecnología, etc. se generará más dependencia del agricultor con la industria. Si en el desarrollo de la tecnología no hay espacios de reflexión colectivos y democráticos, presenciaremos un nuevo codazo para desplazar a la agricultura conducida y manejada por los mismos agricultores y agricultoras reproduciendo sus semillas, intercambiándolas, custodiándolas y asegurando la diversidad que la vida exige.
Gustavo Duch es editor de la revista ‘Soberanía alimentaria, biodiversidad y culturas’
Ilustración de Alberto Aragón
VICENÇ NAVARRO
Existe una percepción generalizada en algunos sectores políticos del país de que la población está abusando del sistema sanitario. Se cita el hecho real de que el número promedio de visitas por habitante en España es el más alto de la Unión Europea de los 15 (el grupo de países de la Unión Europea de semejante desarrollo al nuestro) como indicador de tal abuso.
Cada habitante visita al médico, como promedio, nueve veces al año, cuando el promedio de la UE-15 está alrededor de cinco veces. De ahí deriva aquella percepción sobre la cual se basan una serie de propuestas encaminadas a corregir este supuesto abuso. Y, puesto que una de las causas de este abuso se asume que es la gratuidad de los servicios, se está proponiendo un copago (la cantidad más frecuentemente utilizada es de un euro por visita) para desincentivar tal abuso. Según tal teoría, si la gente tiene que pagar un euro por visita, se lo pensará dos veces antes de ir al médico, reduciendo las visitas a las estrictamente necesarias.
El problema con estas propuestas es que están basadas en una percepción errónea, resultado de haber calculado mal el número de visitas promedio por habitante. Cuando analizamos la naturaleza de tales visitas, vemos que no menos del 25% de estas visitas responden a necesidades de tipo administrativo (tales como necesitar la firma del médico para trámites médicos), que en otros países no se contabilizan como visitas médicas, puesto que es el personal administrativo el que se encarga de tal menester. A ellas se suma otro porcentaje que llega a representar un 20% más de visitas que, de nuevo, en otros países no se contabilizan como visitas médicas, pues las hacen las enfermeras (que en nuestro país están enormemente subutilizadas) pero que, aquí, en nuestro país, se contabilizan al realizarlas los médicos. Cuando se descuentan visitas de tipo administrativo y las que podrían atenderse por parte de otros profesionales, resulta que el número de visitas realizadas estrictamente por razones médicas, que deben ser atendidas por médicos, es un número incluso menor que en el promedio de la UE-15.
El problema no es el abuso de los servicios sanitarios por parte de la población, sino el diseño de la atención primaria sanitaria, que sobrecarga al médico con responsabilidades que en otros países realizan otro tipo de profesionales, como los de enfermería o personal administrativo. En este aspecto, el Plan de Reforma de la Atención Primaria, de reciente aprobación por la Generalitat de Catalunya, es un buen paso en esta dirección. Tal programa da más responsabilidades a las enfermeras y utiliza mejor a los médicos, dándoles, además, más autonomía.
En cuanto al supuesto impacto disuasorio, no creo que un euro por visita disuada a la mayoría de la población que utiliza los servicios sanitarios. Sí, en cambio, puede disuadir a los individuos de baja renta, los cuales son un número considerable. No hay que olvidar que 10,8 millones de trabajadores en España son mileuristas; es decir, 6 de cada 10 trabajadores cobran mil euros al mes o menos (algo superior al salario mínimo interprofesional, 633 euros al mes). Es precisamente en este colectivo donde no se debe desincentivar la utilización de servicios, pues se tiene gran evidencia de que este colectivo es el que precisamente tiene mayor número de enfermedades y las que tiene son más graves. De ahí que, si se decidiera establecer un euro por visita, debiera ponerse un límite (en cuanto al número de euros al año), pues en caso contrario se desincentivaría el consumo entre los grupos más necesitados.
En realidad, lo que está ocurriendo es que se pide al usuario que cubra los grandes déficits de fondos al Estado, resultado de la escasa carga impositiva de las rentas superiores (según la Comisión Nacional del Mercado de Valores, el salario promedio de los directivos de las empresas que cotizan en Bolsa es de 56.250 euros al mes) y del enorme fraude fiscal entre tales rentas, las cuales tienen una carga fiscal sensiblemente inferior al promedio de la UE-15. Como la mayoría de la ciudadanía es consciente de que los ricos en España no contribuyen lo que deberían, es comprensible que la ciudadanía se oponga al copago.
Habiendo dicho todo lo anterior, la realidad es que la sanidad pública española está subfinanciada (el gasto público sanitario por habitante es de los más bajos de la UE-15). Y quedan todavía áreas de servicio por cubrir, tales como odontología, es decir, servicios de dentista. En España se puede ver la clase social de los niños mirándoles su sonrisa. Un niño de clase trabajadora no cualificada tiene siete veces más caries que un niño de familia burguesa. La boca y dentadura de la población es un indicador de su clase social. De ahí la urgencia de que tales servicios se ofrezcan, rompiendo con los corporativismos profesionales que se oponen a ello. Esto quiere decir que la sanidad pública debiera ofrecer tales servicios (y otros, como podología, atención a personas con problemas en los pies) con precios definidos por el sector público, limitando la cantidad a pagar al año a una cifra accesible a la mayoría de la ciudadanía y excusando el pago a aquellas personas que no pudieran pagarlo. Aquí el objetivo de la tasa no es desincentivar (no existe razón para desincentivar estos servicios necesarios), sino recoger fondos que complementen los fondos públicos. El argumento de que sería mejor aumentar los impuestos para cubrir tales servicios me parece convincente y lo comparto. Pero mientras ello no ocurra, algo tiene que hacerse, pues lo óptimo no puede ser el enemigo de lo necesario.
Vicenç Navarro es catedrático de Políticas Públicas. Universidad Pompeu Fabra, y profesor de Public Policy. The Johns Hopkins University
Ilustración de Mikel Jaso
VICENÇ NAVARRO
Un gran número de medios de comunicación en España han presentado la aprobación de la Ley de la Reforma Sanitaria por parte de la Cámara Baja del Congreso de EEUU como un enorme paso adelante, comparable a la aprobación de la ley que estableció la Seguridad Social (bajo la administración Roosevelt), y la Ley de Medicare (que financia el 52% de los gastos sanitarios de los ancianos) aprobada en tiempos de la administración Johnson. En estos dos programas federales (Seguridad Social y Medicare) se instruye al Estado federal a que garantice los derechos adquiridos en tales programas a todos los beneficiarios, sean estos pensionistas en la primera ley, o ancianos en la segunda.
La ley sobre la reforma sanitaria aprobada por la Cámara Baja, sin embargo, no garantiza la atención sanitaria a los ciudadanos y residentes de aquel país. Esta distinción es de una gran importancia, pues la ley aprobada por la Cámara Baja en realidad no universaliza el derecho de acceso a los servicios sanitarios en EEUU, tal y como erróneamente la gran mayoría de medios españoles han informado. Lo que la ley hace es obligar a todos los ciudadanos a comprar una póliza de seguros sanitarios, de la misma forma que en EEUU, como en España, se obliga a cualquier persona que posee un automóvil a que tenga un seguro privado de automóvil. La ley obliga también al empresario a ofrecer un seguro sanitario a sus empleados so pena de que, si no lo hace, tiene que pagar una multa que va a un fondo común para proveer aseguramiento. Y el Estado federal, por otra parte, subsidiará el pago de la póliza de seguros a aquellas personas con escasos medios (categoría que queda por definir).
En realidad, todas estas medidas significan un enorme crecimiento del aseguramiento privado en EEUU –un aumento de 25 millones de nuevas pólizas– con el consiguiente incremento de los beneficios de las compañías de seguro sanitario, que se ha calculado significarán 70.000 millones de dólares. Todo ello es resultado del enorme poder de tales compañías de seguros.
Según Public Citizen (un instituto de análisis de la financiación de la actividad política en EEUU), tales compañías se han gastado un millón y medio de dólares cada día para intentar influenciar a los miembros del Congreso.
Las compañías de seguros se han opuesto, sin embargo, a algunos elementos de la ley. Uno de ellos es la prohibición de que continúen con la discriminación de personas con enfermedades crónicas, lo que ha provocado un gran enfado de la población hacia tales compañías.
El otro motivo de oposición a la ley por parte de las compañías de seguros es la aprobación de la opción pública, es decir, que la población que así lo desee pueda escoger un aseguramiento público en lugar del privado. La mayoría de la ciudadanía (68%) desea tal opción, pues los aseguramientos públicos existentes, como Medicare, ofrecen una cobertura sanitaria mayor a un coste y precio menor, resultado de eliminar gastos de márketing y promoción, de tener unos costes administrativos menores y de evitar los exuberantes sueldos de los gestores del aseguramiento privado. (La persona que tiene el salario más alto en EEUU es William McGuire, presidente de la compañía de seguros sanitarios privados United Health Group, que recibe 37 millones de dólares al año, más 1.776 millones de dólares en acciones de tal compañía). En contra de lo que se escribe en muchos medios españoles, la población estadounidense no es “congénitamente adversa al Estado”, tal como se informó erróneamente en un medio de gran difusión. Medicare es más popular (y se gestiona a menor coste) que las compañías de seguros privadas.
La opinión popular, sin embargo, condiciona pero no determina las leyes del Congreso. La enorme influencia de tales compañías en el Senado y, muy en particular, en su Comité de Finanzas (que ha recibido 13 millones de euros de tales compañías) eliminará tal opción pública. La versión existente en la ley aprobada por la Cámara Baja permitía una versión muy reducida y muy modificada que asignaría a tal opción pública la atención sanitaria a los casos más crónicos y más costosos, dejando para el aseguramiento privado los sectores más rentables de la población. Pero ni siquiera esta versión más reducida será aceptada por el Senado.
Por lo demás, la ley de la Cámara Baja y la que se apruebe en el Senado no resolverán gran parte de los problemas que el sistema actual presenta hoy. La norma, por ejemplo, no regula ni controla el precio de las pólizas de seguros ni de los servicios médicos ni de los productos farmacéuticos. Ello implica que, sumando los gastos en pólizas, copagos, deducibles y facturas médicas, las familias estadounidenses pueden llegar a pagar el 20% de sus ingresos en atención sanitaria. La ley tampoco prohíbe a las compañías de seguros negar tratamientos médicos que consideren costosos. La cobertura sanitaria privada es muy poco completa, dejando enormes vacíos en la cobertura de beneficios que la ley no resolverá. Tampoco regula los planes de aseguramiento privado ofrecidos por los empresarios (que cubre al 66% de la población) y que ofrecen una enorme variedad de coberturas, siendo todas ellas muy inferiores a las existentes en cualquier país de la UE-15.
La ley mantendrá la escasa capacidad de elección de médicos y centros sanitarios que tiene el asegurado, teniendo que utilizar aquellos proveedores de servicios que la compañía de seguros indique. La norma tampoco fuerza una mayor competitividad entre las compañías de aseguramiento, ni posibilita una mayor facilidad de elección entre los proveedores. El mercado de los seguros continuará muy concentrado, de manera que en muchos estados, una o dos aseguradoras continuarán controlando el mercado. Estas son realidades sobre las que la mayoría de medios en España no han informado.
Vicenç Navarro es catedrático de Políticas Públicas, Universidad Pompeu Fabra y profesor de ‘Public Policy’, The Johns Hopkins University
Ilustración de Mikel Jaso
TERESA GONZÁLEZ
Esta semana hemos recibido una buena noticia en relación con la epidemia del VIH/sida. ONUSIDA presentaba en Shanghai el último informe sobre el estado mundial de la pandemia y ofrecía datos esperanzadores en la lucha contra la enfermedad. Entre las grandes cifras destaca la reducción en el número de nuevas infecciones y el aumento de personas viviendo con VIH, gracias a la extensión de los tratamientos antirretrovirales.
Es uno de los datos alentadores tras años de lucha contra una enfermedad que afecta de forma directa a 33,4 millones de personas en todo el planeta y que, en el caso del África subsahariana, donde vive el 67% de las personas VIH positivas, ha agravado la situación de pobreza. Estos avances deben servir para demostrarnos que las estrategias de prevención y de tratamiento dan resultados.
Sin embargo, no debemos caer en la autocomplacencia al igual que no arrojamos la toalla cuando la epidemia crecía sin freno. Todavía existen ámbitos y grupos de población a los que los métodos de prevención y detección y los tratamientos con antirretrovirales (ARV) llegan con dificultad.
La incidencia del sida en las comunidades rurales –especialmente en Asia y África, donde más de la mitad de la población vive en el campo– es profunda y la enfermedad supone una doble carga para las familias. La propia enfermedad en sí, por un lado, y la necesidad de prestar atención a los enfermos, por el otro, debilita la productividad agrícola y la capacidad de las familias para cubrir sus necesidades. Esta situación se da en un contexto en el que los habitantes de las zonas rurales en los países pobres suelen encontrarse especialmente desfavorecidos en términos de servicios sociales y sanitarios básicos.
Una de las tendencias que se vienen observando en los últimos análisis es que, si bien el número de nuevos casos se ha estabilizado, en las comunidades rurales los datos no llaman al optimismo. El propio informe de ONUSIDA pone como ejemplos los casos de Angola y Kenia, donde la incidencia del VIH entre los adultos aumenta en las zonas rurales, o de Burundi, país en el que la prevalencia del virus en los jóvenes ha disminuido en las ciudades pero se ha incrementado en el campo.
Otro de los estudios de ONUSIDA señalaba que la prevalencia del VIH entre las mujeres jóvenes atendidas en los dispensarios prenatales había disminuido en 14 de los 17 países, pero en cinco de ellos la disminución sólo se ha producido en las zonas urbanas. En Haití, país que padece la mayor epidemia del Caribe, se habían documentado niveles importantes de comportamientos de alto riesgo en las zonas rurales. Así mismo, en República Dominicana, su vecino en la isla, la población rural tenía un 20% más de posibilidades de tener el VIH que sus compatriotas de las ciudades y en las fincas donde se extrae el azúcar la prevalencia del VIH es cuatro veces mayor.
Las prácticas de riesgo, la falta de conocimiento sobre la enfermedad, la lejanía de los centros donde se dispensa tratamiento y la escasez de medios económicos para llegar a ellos hacen de las zonas rurales un espacio al que, quizás, es más difícil llegar.
En el ámbito sanitario, los retos que plantean las comunidades rurales son especialmente exigentes en países con sistemas sanitarios ya de por sí débiles. Así le ocurre a Leonardo, persona con VIH que vive en Angola. Para llegar a Benguela, a 70 kilómetros de su hogar y donde está el centro más cercano en el que puede recibir tratamiento, tiene que pagar 500 kuanzas (cinco euros) de transporte al día, cuando su salario diario como zapatero es de un euro.
En las raras ocasiones en las que un dispensario rural puede proveer medicamentos antirretrovirales, continúa siendo necesario viajar a las grandes ciudades para poder realizar las pruebas de control de la enfermedad.
Por ello, resulta imperativo integrar el diagnóstico y el acceso a los tratamientos en la estructura de la salud primaria, el primer nivel de atención. Las actividades de la lucha contra el sida deben estar lo más cerca de las poblaciones aisladas.
Las mejoras que ofrece esta estrategia son evidentes. Así, la población prefiere pasar consulta en su centro de salud habitual que desplazarse a un centro alejado pero especializado en sida. Esto permite luchar contra la estigmatización ligada al VIH, ya que las personas no delatan su condición de seropositivas al entrar en el centro, preservando así su derecho a la intimidad y previniendo su estigmatización y aislamiento.
Los médicos rurales también se enfrentan al desafío de la observancia del tratamiento. Por ejemplo, el cumplimiento de los tratamientos contra la tuberculosis, una de las enfermedades oportunistas del sida, debe ser estricto para evitar la resistencia a los fármacos. La cercanía al paciente con sida, que en muchos casos padece también tuberculosis, reduce la tasa de abandono del tratamiento de esta última. En Benin, hemos reducido las tasas de abandono de un 33% a un 15%.
El sida ha supuesto una movilización social sin precedentes de las sociedades civiles del Sur y del Norte, que han conseguido que no se diera por perdida una guerra que se pensaba imposible de ganar. En estos momentos, uno de los campos de batalla contra la enfermedad en los países en desarrollo se libra en las zonas rurales, la última frontera para una epidemia que necesita ser abordada de una forma integral.
En este sentido, el esfuerzo para combatir la enfermedad puede y debe contribuir al fortalecimiento de los sistemas públicos de salud. De hecho, el sida podría servir de acicate en beneficio del tratamiento de otras patologías crónicas y de la mejora del conjunto del sistema de salud de estos países. Aprovechémoslo.
Teresa González es presidenta de Médicos del Mundo
Ilustración de Javier Jaén
