Tags: economía política sanidadVICENÇ NAVARRO
Existe una percepción generalizada en algunos sectores políticos del país de que la población está abusando del sistema sanitario. Se cita el hecho real de que el número promedio de visitas por habitante en España es el más alto de la Unión Europea de los 15 (el grupo de países de la Unión Europea de semejante desarrollo al nuestro) como indicador de tal abuso.
Cada habitante visita al médico, como promedio, nueve veces al año, cuando el promedio de la UE-15 está alrededor de cinco veces. De ahí deriva aquella percepción sobre la cual se basan una serie de propuestas encaminadas a corregir este supuesto abuso. Y, puesto que una de las causas de este abuso se asume que es la gratuidad de los servicios, se está proponiendo un copago (la cantidad más frecuentemente utilizada es de un euro por visita) para desincentivar tal abuso. Según tal teoría, si la gente tiene que pagar un euro por visita, se lo pensará dos veces antes de ir al médico, reduciendo las visitas a las estrictamente necesarias.
El problema con estas propuestas es que están basadas en una percepción errónea, resultado de haber calculado mal el número de visitas promedio por habitante. Cuando analizamos la naturaleza de tales visitas, vemos que no menos del 25% de estas visitas responden a necesidades de tipo administrativo (tales como necesitar la firma del médico para trámites médicos), que en otros países no se contabilizan como visitas médicas, puesto que es el personal administrativo el que se encarga de tal menester. A ellas se suma otro porcentaje que llega a representar un 20% más de visitas que, de nuevo, en otros países no se contabilizan como visitas médicas, pues las hacen las enfermeras (que en nuestro país están enormemente subutilizadas) pero que, aquí, en nuestro país, se contabilizan al realizarlas los médicos. Cuando se descuentan visitas de tipo administrativo y las que podrían atenderse por parte de otros profesionales, resulta que el número de visitas realizadas estrictamente por razones médicas, que deben ser atendidas por médicos, es un número incluso menor que en el promedio de la UE-15.
El problema no es el abuso de los servicios sanitarios por parte de la población, sino el diseño de la atención primaria sanitaria, que sobrecarga al médico con responsabilidades que en otros países realizan otro tipo de profesionales, como los de enfermería o personal administrativo. En este aspecto, el Plan de Reforma de la Atención Primaria, de reciente aprobación por la Generalitat de Catalunya, es un buen paso en esta dirección. Tal programa da más responsabilidades a las enfermeras y utiliza mejor a los médicos, dándoles, además, más autonomía.
En cuanto al supuesto impacto disuasorio, no creo que un euro por visita disuada a la mayoría de la población que utiliza los servicios sanitarios. Sí, en cambio, puede disuadir a los individuos de baja renta, los cuales son un número considerable. No hay que olvidar que 10,8 millones de trabajadores en España son mileuristas; es decir, 6 de cada 10 trabajadores cobran mil euros al mes o menos (algo superior al salario mínimo interprofesional, 633 euros al mes). Es precisamente en este colectivo donde no se debe desincentivar la utilización de servicios, pues se tiene gran evidencia de que este colectivo es el que precisamente tiene mayor número de enfermedades y las que tiene son más graves. De ahí que, si se decidiera establecer un euro por visita, debiera ponerse un límite (en cuanto al número de euros al año), pues en caso contrario se desincentivaría el consumo entre los grupos más necesitados.
En realidad, lo que está ocurriendo es que se pide al usuario que cubra los grandes déficits de fondos al Estado, resultado de la escasa carga impositiva de las rentas superiores (según la Comisión Nacional del Mercado de Valores, el salario promedio de los directivos de las empresas que cotizan en Bolsa es de 56.250 euros al mes) y del enorme fraude fiscal entre tales rentas, las cuales tienen una carga fiscal sensiblemente inferior al promedio de la UE-15. Como la mayoría de la ciudadanía es consciente de que los ricos en España no contribuyen lo que deberían, es comprensible que la ciudadanía se oponga al copago.
Habiendo dicho todo lo anterior, la realidad es que la sanidad pública española está subfinanciada (el gasto público sanitario por habitante es de los más bajos de la UE-15). Y quedan todavía áreas de servicio por cubrir, tales como odontología, es decir, servicios de dentista. En España se puede ver la clase social de los niños mirándoles su sonrisa. Un niño de clase trabajadora no cualificada tiene siete veces más caries que un niño de familia burguesa. La boca y dentadura de la población es un indicador de su clase social. De ahí la urgencia de que tales servicios se ofrezcan, rompiendo con los corporativismos profesionales que se oponen a ello. Esto quiere decir que la sanidad pública debiera ofrecer tales servicios (y otros, como podología, atención a personas con problemas en los pies) con precios definidos por el sector público, limitando la cantidad a pagar al año a una cifra accesible a la mayoría de la ciudadanía y excusando el pago a aquellas personas que no pudieran pagarlo. Aquí el objetivo de la tasa no es desincentivar (no existe razón para desincentivar estos servicios necesarios), sino recoger fondos que complementen los fondos públicos. El argumento de que sería mejor aumentar los impuestos para cubrir tales servicios me parece convincente y lo comparto. Pero mientras ello no ocurra, algo tiene que hacerse, pues lo óptimo no puede ser el enemigo de lo necesario.
Vicenç Navarro es catedrático de Políticas Públicas. Universidad Pompeu Fabra, y profesor de Public Policy. The Johns Hopkins University
Ilustración de Mikel Jaso
Tags: EEUU política internacional sanidadVICENÇ NAVARRO
Un gran número de medios de comunicación en España han presentado la aprobación de la Ley de la Reforma Sanitaria por parte de la Cámara Baja del Congreso de EEUU como un enorme paso adelante, comparable a la aprobación de la ley que estableció la Seguridad Social (bajo la administración Roosevelt), y la Ley de Medicare (que financia el 52% de los gastos sanitarios de los ancianos) aprobada en tiempos de la administración Johnson. En estos dos programas federales (Seguridad Social y Medicare) se instruye al Estado federal a que garantice los derechos adquiridos en tales programas a todos los beneficiarios, sean estos pensionistas en la primera ley, o ancianos en la segunda.
La ley sobre la reforma sanitaria aprobada por la Cámara Baja, sin embargo, no garantiza la atención sanitaria a los ciudadanos y residentes de aquel país. Esta distinción es de una gran importancia, pues la ley aprobada por la Cámara Baja en realidad no universaliza el derecho de acceso a los servicios sanitarios en EEUU, tal y como erróneamente la gran mayoría de medios españoles han informado. Lo que la ley hace es obligar a todos los ciudadanos a comprar una póliza de seguros sanitarios, de la misma forma que en EEUU, como en España, se obliga a cualquier persona que posee un automóvil a que tenga un seguro privado de automóvil. La ley obliga también al empresario a ofrecer un seguro sanitario a sus empleados so pena de que, si no lo hace, tiene que pagar una multa que va a un fondo común para proveer aseguramiento. Y el Estado federal, por otra parte, subsidiará el pago de la póliza de seguros a aquellas personas con escasos medios (categoría que queda por definir).
En realidad, todas estas medidas significan un enorme crecimiento del aseguramiento privado en EEUU –un aumento de 25 millones de nuevas pólizas– con el consiguiente incremento de los beneficios de las compañías de seguro sanitario, que se ha calculado significarán 70.000 millones de dólares. Todo ello es resultado del enorme poder de tales compañías de seguros.
Según Public Citizen (un instituto de análisis de la financiación de la actividad política en EEUU), tales compañías se han gastado un millón y medio de dólares cada día para intentar influenciar a los miembros del Congreso.
Las compañías de seguros se han opuesto, sin embargo, a algunos elementos de la ley. Uno de ellos es la prohibición de que continúen con la discriminación de personas con enfermedades crónicas, lo que ha provocado un gran enfado de la población hacia tales compañías.
El otro motivo de oposición a la ley por parte de las compañías de seguros es la aprobación de la opción pública, es decir, que la población que así lo desee pueda escoger un aseguramiento público en lugar del privado. La mayoría de la ciudadanía (68%) desea tal opción, pues los aseguramientos públicos existentes, como Medicare, ofrecen una cobertura sanitaria mayor a un coste y precio menor, resultado de eliminar gastos de márketing y promoción, de tener unos costes administrativos menores y de evitar los exuberantes sueldos de los gestores del aseguramiento privado. (La persona que tiene el salario más alto en EEUU es William McGuire, presidente de la compañía de seguros sanitarios privados United Health Group, que recibe 37 millones de dólares al año, más 1.776 millones de dólares en acciones de tal compañía). En contra de lo que se escribe en muchos medios españoles, la población estadounidense no es “congénitamente adversa al Estado”, tal como se informó erróneamente en un medio de gran difusión. Medicare es más popular (y se gestiona a menor coste) que las compañías de seguros privadas.
La opinión popular, sin embargo, condiciona pero no determina las leyes del Congreso. La enorme influencia de tales compañías en el Senado y, muy en particular, en su Comité de Finanzas (que ha recibido 13 millones de euros de tales compañías) eliminará tal opción pública. La versión existente en la ley aprobada por la Cámara Baja permitía una versión muy reducida y muy modificada que asignaría a tal opción pública la atención sanitaria a los casos más crónicos y más costosos, dejando para el aseguramiento privado los sectores más rentables de la población. Pero ni siquiera esta versión más reducida será aceptada por el Senado.
Por lo demás, la ley de la Cámara Baja y la que se apruebe en el Senado no resolverán gran parte de los problemas que el sistema actual presenta hoy. La norma, por ejemplo, no regula ni controla el precio de las pólizas de seguros ni de los servicios médicos ni de los productos farmacéuticos. Ello implica que, sumando los gastos en pólizas, copagos, deducibles y facturas médicas, las familias estadounidenses pueden llegar a pagar el 20% de sus ingresos en atención sanitaria. La ley tampoco prohíbe a las compañías de seguros negar tratamientos médicos que consideren costosos. La cobertura sanitaria privada es muy poco completa, dejando enormes vacíos en la cobertura de beneficios que la ley no resolverá. Tampoco regula los planes de aseguramiento privado ofrecidos por los empresarios (que cubre al 66% de la población) y que ofrecen una enorme variedad de coberturas, siendo todas ellas muy inferiores a las existentes en cualquier país de la UE-15.
La ley mantendrá la escasa capacidad de elección de médicos y centros sanitarios que tiene el asegurado, teniendo que utilizar aquellos proveedores de servicios que la compañía de seguros indique. La norma tampoco fuerza una mayor competitividad entre las compañías de aseguramiento, ni posibilita una mayor facilidad de elección entre los proveedores. El mercado de los seguros continuará muy concentrado, de manera que en muchos estados, una o dos aseguradoras continuarán controlando el mercado. Estas son realidades sobre las que la mayoría de medios en España no han informado.
Vicenç Navarro es catedrático de Políticas Públicas, Universidad Pompeu Fabra y profesor de ‘Public Policy’, The Johns Hopkins University
Ilustración de Mikel Jaso
Tags: sanidad sociedad solidaridadTERESA GONZÁLEZ
Esta semana hemos recibido una buena noticia en relación con la epidemia del VIH/sida. ONUSIDA presentaba en Shanghai el último informe sobre el estado mundial de la pandemia y ofrecía datos esperanzadores en la lucha contra la enfermedad. Entre las grandes cifras destaca la reducción en el número de nuevas infecciones y el aumento de personas viviendo con VIH, gracias a la extensión de los tratamientos antirretrovirales.
Es uno de los datos alentadores tras años de lucha contra una enfermedad que afecta de forma directa a 33,4 millones de personas en todo el planeta y que, en el caso del África subsahariana, donde vive el 67% de las personas VIH positivas, ha agravado la situación de pobreza. Estos avances deben servir para demostrarnos que las estrategias de prevención y de tratamiento dan resultados.
Sin embargo, no debemos caer en la autocomplacencia al igual que no arrojamos la toalla cuando la epidemia crecía sin freno. Todavía existen ámbitos y grupos de población a los que los métodos de prevención y detección y los tratamientos con antirretrovirales (ARV) llegan con dificultad.
La incidencia del sida en las comunidades rurales –especialmente en Asia y África, donde más de la mitad de la población vive en el campo– es profunda y la enfermedad supone una doble carga para las familias. La propia enfermedad en sí, por un lado, y la necesidad de prestar atención a los enfermos, por el otro, debilita la productividad agrícola y la capacidad de las familias para cubrir sus necesidades. Esta situación se da en un contexto en el que los habitantes de las zonas rurales en los países pobres suelen encontrarse especialmente desfavorecidos en términos de servicios sociales y sanitarios básicos.
Una de las tendencias que se vienen observando en los últimos análisis es que, si bien el número de nuevos casos se ha estabilizado, en las comunidades rurales los datos no llaman al optimismo. El propio informe de ONUSIDA pone como ejemplos los casos de Angola y Kenia, donde la incidencia del VIH entre los adultos aumenta en las zonas rurales, o de Burundi, país en el que la prevalencia del virus en los jóvenes ha disminuido en las ciudades pero se ha incrementado en el campo.
Otro de los estudios de ONUSIDA señalaba que la prevalencia del VIH entre las mujeres jóvenes atendidas en los dispensarios prenatales había disminuido en 14 de los 17 países, pero en cinco de ellos la disminución sólo se ha producido en las zonas urbanas. En Haití, país que padece la mayor epidemia del Caribe, se habían documentado niveles importantes de comportamientos de alto riesgo en las zonas rurales. Así mismo, en República Dominicana, su vecino en la isla, la población rural tenía un 20% más de posibilidades de tener el VIH que sus compatriotas de las ciudades y en las fincas donde se extrae el azúcar la prevalencia del VIH es cuatro veces mayor.
Las prácticas de riesgo, la falta de conocimiento sobre la enfermedad, la lejanía de los centros donde se dispensa tratamiento y la escasez de medios económicos para llegar a ellos hacen de las zonas rurales un espacio al que, quizás, es más difícil llegar.
En el ámbito sanitario, los retos que plantean las comunidades rurales son especialmente exigentes en países con sistemas sanitarios ya de por sí débiles. Así le ocurre a Leonardo, persona con VIH que vive en Angola. Para llegar a Benguela, a 70 kilómetros de su hogar y donde está el centro más cercano en el que puede recibir tratamiento, tiene que pagar 500 kuanzas (cinco euros) de transporte al día, cuando su salario diario como zapatero es de un euro.
En las raras ocasiones en las que un dispensario rural puede proveer medicamentos antirretrovirales, continúa siendo necesario viajar a las grandes ciudades para poder realizar las pruebas de control de la enfermedad.
Por ello, resulta imperativo integrar el diagnóstico y el acceso a los tratamientos en la estructura de la salud primaria, el primer nivel de atención. Las actividades de la lucha contra el sida deben estar lo más cerca de las poblaciones aisladas.
Las mejoras que ofrece esta estrategia son evidentes. Así, la población prefiere pasar consulta en su centro de salud habitual que desplazarse a un centro alejado pero especializado en sida. Esto permite luchar contra la estigmatización ligada al VIH, ya que las personas no delatan su condición de seropositivas al entrar en el centro, preservando así su derecho a la intimidad y previniendo su estigmatización y aislamiento.
Los médicos rurales también se enfrentan al desafío de la observancia del tratamiento. Por ejemplo, el cumplimiento de los tratamientos contra la tuberculosis, una de las enfermedades oportunistas del sida, debe ser estricto para evitar la resistencia a los fármacos. La cercanía al paciente con sida, que en muchos casos padece también tuberculosis, reduce la tasa de abandono del tratamiento de esta última. En Benin, hemos reducido las tasas de abandono de un 33% a un 15%.
El sida ha supuesto una movilización social sin precedentes de las sociedades civiles del Sur y del Norte, que han conseguido que no se diera por perdida una guerra que se pensaba imposible de ganar. En estos momentos, uno de los campos de batalla contra la enfermedad en los países en desarrollo se libra en las zonas rurales, la última frontera para una epidemia que necesita ser abordada de una forma integral.
En este sentido, el esfuerzo para combatir la enfermedad puede y debe contribuir al fortalecimiento de los sistemas públicos de salud. De hecho, el sida podría servir de acicate en beneficio del tratamiento de otras patologías crónicas y de la mejora del conjunto del sistema de salud de estos países. Aprovechémoslo.
Teresa González es presidenta de Médicos del Mundo
Ilustración de Javier Jaén
Tags: economía igualdad política sanidad solidaridadVICENÇ NAVARRO
Mírese como se mire, España está a la cola de la Europa social. Los últimos datos de Eurostat, la agencia de recopilación de datos de la Unión Europea (UE), muestra cómo España es uno de los países de la UE que gasta menos fondos públicos en su Estado del bienestar (que incluye pensiones, sanidad, educación, servicios de ayuda a las familias –como escuelas de infancia y servicios domiciliarios–, servicios sociales, vivienda social, prevención de la exclusión social y otros). Y ello no se debe a que seamos pobres. En realidad, nuestro nivel de riqueza (medido por el PIB per cápita) es ya bastante próximo al del promedio de la UE-15 (93%), el grupo de países más ricos de la UE. En cambio, el gasto público social por habitante es sólo el 71%, lo que nos sitúa a la cola de gasto público social en tal comunidad. Si en lugar del 71% nos gastáramos lo que nos corresponde por el nivel de riqueza del país, es decir, el 93%, tendríamos 70.000 millones de euros más de lo que nos gastamos ahora. Este es el déficit de gasto público social en España.
Si en lugar del gasto público social miramos el porcentaje de la población que trabaja en los servicios del Estado del bienestar, tales como sanidad, educación, escuelas de infancia, servicios domiciliarios, servicios sociales y otros, podemos ver que, de nuevo, estamos a la cola de la UE-15. Sólo un 10% de la población adulta trabaja en tales servicios, comparado con un 15% en el promedio de la UE-15 y un 25% en Suecia. Las consecuencias de este bajo gasto y empleo público son múltiples. Sólo un dato significativo: España tiene el tiempo de visita al médico general de la sanidad pública más corto (seis minutos) de la UE-15. Este hecho, que erróneamente se atribuye a la excesiva utilización de los servicios sanitarios por parte de la ciudadanía, se basa en la enorme subfinanciación de tales servicios, lo que dificulta una mayor dedicación de los profesionales sanitarios a cada paciente. El gasto sanitario per cápita es sólo el 77% del promedio de la UE-15, el más bajo de tal comunidad.
Las causas de este subdesarrollo social de España son varias. Una es la dictadura mal llamada franquista, mal llamada porque fue mucho más que la dictadura del general Franco. Fue una dictadura de una clase que se caracterizó por su enorme represión (por cada asesinato político que cometió Mussolini, Franco cometió 10.000) y por su escasísima sensibilidad social. Cuando el dictador murió, el gasto público social representaba sólo el 14% del PIB, un poco más de la mitad del promedio (22%) de los países que más tarde constituirían la UE-15. No existe plena conciencia en España del enorme retraso social y económico (además de político y cultural) que aquella dictadura supuso para las clases populares de España. En 1936, año en que tuvo lugar el golpe fascista, España tenía el mismo nivel de desarrollo que Italia. Cuando el dictador murió, España tenía sólo el 68% del nivel de riqueza que tenía Italia. El rechazo de facto de la derecha española, el PP, a condenar por nombre aquel régimen y sus continuas ambivalencias, oponiéndose a esta condena una y otra vez, es un indicador de su escasísima cultura democrática y es un hecho sin similitudes en Europa, donde la mayoría de las derechas ha condenado regímenes semejantes. La complicidad en esta insensibilidad de ciertas voces de izquierda debiera indignar a cualquier persona con conciencia democrática. Es una vergüenza que España sea el único país que quiere procesar a un juez –Garzón– por querer enjuiciar aquel régimen. El hecho de que esta situación ocurra tiene mucho que ver con el retraso social de España, pues ambos hechos responden a la misma causa: el enorme poder de las fuerzas conservadoras, herederas de aquel régimen, en nuestro país.
La democracia en España, a pesar de las enormes insuficiencias existentes, permitió la expresión de los deseos populares, entre los cuales está, siempre, la expansión del Estado del bienestar. Tal deseo, muy marcado en la segunda mitad de los años ochenta, con movilizaciones populares, permitió reducir el enorme déficit de gasto público social por habitante. Pero, en el año 1993, el Gobierno PSOE, aliándose con la derecha catalana, CIU, dio prioridad a la reducción del déficit del Estado (como instruía el Tratado de Maastricht) a base, no de aumentar los impuestos de las clases más pudientes, sino de disminuir el gasto público, incluyendo el gasto público social. Se inició así una política de austeridad del gasto público, incluyendo el social (continuada y expandida por el Gobierno Aznar), que explica que, cuando se alcanzó el equilibrio de las cuentas del Estado, España volviera a estar a la cola de la Europa social. Los ingresos al Estado, en lugar de continuar reduciendo el déficit de gasto público social, se habían invertido en reducir el déficit del Estado. En 2004, España estaba de nuevo a la cola de la UE-15 en gasto público social. El euro y la integración en la UE se había hecho a costa de su Estado del bienestar.
El Gobierno Zapatero, presionado por los partidos a su izquierda, incrementó notablemente el gasto público social, pero no lo suficiente para cubrir el enorme déficit que tenemos con la UE-15. En realidad, este déficit en 2006 (último año del que tenemos cifras homologables con la UE) es superior al existente en 1993, cuando se inició la austeridad de gasto social. Lo que es sorprendente es el silencio mediático y político sobre la existencia de este gran déficit. Y ello se debe al enorme poder de clase del 30% de la población, de mayor renta en el país, que no sufre las enormes insuficiencias de gasto público social (al utilizar los servicios privados) y se resiste a pagar los impuestos que le corresponden. Pero, además de poder de clase, existe el poder de género. El machismo es el responsable de que las mayores carencias del Estado del bienestar sean precisamente aquellos servicios, como los servicios de ayuda a las familias, que en España son asumidos por la mujer.
Vicenç Navarro es catedrático de Políticas Públicas de la Universidad Pompeu Fabra y director del Observatorio Social de España
Ilustración de Enric Jardí
Tags: sanidad
Ildefonso Hernández Aguado
Los españoles vivimos muchos años. Tenemos una esperanza de vida de las más altas del mundo: por encima de 84 años de media las mujeres y de 77 los hombres; y, aún así, podemos mejorar en tiempo y calidad de vida. Varios problemas de salud pública nos preocupan: desde las desigualdades sociales generadoras de importantes problemas de salud, hasta la exposición al tabaco o la contaminación atmosférica. Decenas de miles de muertes son atribuibles a las causas mencionadas, sin embargo, son mucho menos perceptibles que las causadas por una infección que ha sido declarada pandemia por la OMS, la pandemia por H1N1 2009.
Esta declaración, junto a otras razones, que precisan un examen más detallado, explica la especial atención que recibe la nueva gripe. La epidemia se está comportando en el hemisferio norte de forma benigna, como también lo ha hecho en el hemisferio sur, donde ya se han enfrentado a ella en invierno y sin vacuna, causando un número de muertes menor que la gripe estacional. Sin embargo, es escasa la experiencia científica sobre el comportamiento que tienen los nuevos virus de la gripe y no se puede saber con absoluta certeza qué va a ocurrir. Como se trata de un nuevo virus frente al que la mayor parte de la población no tiene defensas, es esperable que a partir del otoño afecte a un porcentaje elevado de personas y produzca un determinado número de hospitalizaciones que, en ciertos casos, podrían complicarse. La obligación de los responsables públicos es dar respuesta, precisa y a tiempo, a lo que es previsible, sin obviar adversidades que parecen menos verosímiles. La intervención conjunta de los poderes públicos y de la sociedad está siendo la adecuada. Se está realizando una vigilancia epidemiológica exhaustiva en la que colabora un entramado amplio de trabajadores públicos, desde profesionales hospitalarios y de atención primaria hasta los de salud pública, lo que nos permite conocer en cada momento cómo se comporta la enfermedad y qué frecuencia tiene. Los servicios sanitarios se han preparado ante posibles picos de demanda, para que haya recursos suficientes ante cualquier contingencia. La excelente calidad de partida de nuestro sistema de salud lo facilita.
La dispensación de la vacuna (cuando llegue) a los grupos diana, una vez comprobada su eficacia y seguridad, será rápida y bien organizada, pues España está acostumbrada a vacunar a extensos sectores de su población con buenas coberturas. Se están fomentando las prácticas preventivas en la población tanto a través de campañas generales de información como mediante la colaboración iniciada por todos los agentes sociales en medios especialmente sensibles, sea el laboral o la educación. La participación de un inmenso número de ciudadanos en cada una de las acciones es digna de elogio. Alguno considerará que queda algo pendiente, pero recordemos que debemos actuar proporcionalmente a la magnitud del problema y conviene no exagerar, ni perder la serenidad ni la mesura necesarias. Es apreciable el alto grado de coordinación del Ministerio de Sanidad y Política Social con los servicios de salud de las comunidades autónomas, colaborando estrechamente y adoptando las medidas por unanimidad. Es fundamental también la colaboración de las sociedades científicas y las organizaciones profesionales sobre cuyos fundamentos científicos se han sustentado las acciones políticas. La aplicación de un plan ya previsto y la puesta en marcha de dispositivos bien articulados entre las partes interesadas nos permite afrontar este problema y además asentar, aún más si cabe, las bases que nos preparen para cualquier otra crisis en el sector de la salud. Ante la gripe, la sociedad y las instituciones han entendido que cuando se trata de un problema de salud pública no valen los conflictos ni las deslealtades. Se ha trabajado de forma que aquellos que despliegan las alas de la crítica frívola o las exigencias desabridas se arriesgan a tener que guardarlas pronto en el lecho oscuro de la ignominia.
Sí tenemos que atender a la crítica leal y tratar de conseguir el difícil equilibrio entre la respuesta precisa y la alarma innecesaria. Hay que conseguir también que la movilización que se produce ante asuntos de especial atracción sirva también para el trabajo cotidiano y perseverante frente a otros problemas de salud pública de mucha mayor magnitud.
Si la gripe ha tenido la virtud de demostrar que el trabajo bien guiado y compartido entre las instituciones y la sociedad es posible, habrá que intentarlo también frente a otros retos más difíciles, donde verdaderamente se labra el futuro de la salud de los españoles. Cuando hablamos de la salud de los españoles, hablamos también salud global. Por ello el Ministerio de Sanidad y Política Social, ante la pandemia de gripe H1N1 2009, no sólo se ha coordinado con las organizaciones internacionales, sino que ha influido en ellas, promoviendo que las intervenciones se basen tanto en las evidencias científicas como en los valores que están en la raíz de la salud pública como son la solidaridad y la equidad.
No nos equivoquemos; no hay casi enfermedades que se distribuyan al azar, y mucho menos sus efectos. La gripe, como todos los problemas de salud, afecta más a los grupos sociales vulnerables y de ahí la necesidad de seguir trabajando para conseguir la equidad. Eso significa asegurarse de que cada vez haya menos poblaciones vulnerables en el amplio sentido social de la palabra. En este momento, y por lo que a la gripe concierne, también trabajamos para garantizar que las personas menos favorecidas o más vulnerables puedan adquirir también las imprescindibles prácticas preventivas y puedan hacer un uso adecuado de los servicios de salud.
Ildefonso Hernández Aguado es Director General de Salud Pública y Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad y Política Social
Ilustración de Mikel Jaso
Tags: sanidad
Vicenç Navarro
La revista médica británica British Medical Journal acaba de publicar un estudio (Quality of care for profit and not for profit nursing homes, 2009, vol. 339) que incide de lleno en el debate que se está desarrollando en España y otros países sobre quién ofrece mejores servicios médicos a la población: la sanidad privada o la sanidad pública. La credibilidad del estudio viene asegurada no sólo por el prestigio de la revista (una de las más respetadas en la comunidad científica internacional), sino también por la enorme credibilidad del autor principal del estudio, el Dr. Gordon Guyatt, catedrático de Medicina de la McMaster University de Hamilton, en Canadá. El Dr. Guyatt es el fundador de Evidence-Based Medicine (medicina basada en la evidencia científica), la corriente científica en medicina que exige que cualquier cambio en la práctica médica se base en criterios médicos de probada eficacia. Su bien merecida reputación añade gran valor a su estudio. Este consiste en el análisis de 82 estudios de investigación que han analizado en EEUU la calidad de la asistencia sanitaria proveída en centros sanitarios estadounidenses de atención a enfermedades crónicas, personas con discapacidades graves y pacientes convalecientes (en inglés, nursing homes). La mayoría de la población atendida en estas instituciones son ancianos. En EEUU hay 1,5 millones de personas en las 16.000 nursing homes, con la posibilidad de que, cada año, más de tres millones pasen algún tiempo en estos centros. La mayoría (las dos terceras partes) de estos centros son privados, con afán de lucro. Los restantes son públicos (término que en EEUU se define como de financiación pública o privados sin afán de lucro).
Las conclusiones de este análisis son claras y contundentes. En general, la calidad de los servicios médicos proveídos por las instituciones con afán de lucro es menor que la proveída por las instituciones sin afán de lucro. Entre otros muchos indicadores de calidad estudiados se incluían: 1) las cualificaciones del personal de las instituciones; 2) el número de complicaciones en el tratamiento clínico; 3) utilización de medidas que restringían la movilidad de los pacientes (como sobredosis de calmantes) que disminuyesen sus exigencias de atención; y 4) violaciones de las normativas gubernamentales para garantizar la calidad de los servicios. En cada uno de estos indicadores de calidad, las instituciones con afán de lucro estaban muy por detrás de las instituciones públicas. La evidencia existente de la diferencia en la calidad entre ambas instituciones es también abrumadora en otros estudios que han analizado la atención hospitalaria y otros servicios, como los servicios de diálisis externos. La mortalidad (para el mismo tipo de pacientes) es mayor en las instituciones con afán de lucro que en las que no tienen tal afán.
La importancia de estos estudios recae en que refuerzan la evidencia acumulada en la literatura científica, que el afán de lucro en medicina entra en conflicto con la calidad de los servicios sanitarios. La supuesta mayor eficiencia del sector privado comercial se basa en medidas como el ahorro en personal cualificado (tienen menos personal cualificado, como enfermeras, y tienen más personal con menor cualificación), hecho que claramente daña la calidad de la atención médica. Tal como indica el Dr. Guyatt, “las empresas con afán de lucro, en los servicios sanitarios, tienen que ahorrar fondos en áreas que afectan a la calidad de los servicios, a fin de conseguir el dinero que necesitan para pagar a sus accionistas y a sus gestores”. El afán de lucro no encaja con unos servicios cuyo objetivo debiera ser siempre servir a los pacientes, anteponiendo este objetivo al de optimizar los ingresos para conseguir mayores dividendos a los accionistas o para pagar mejor a los gestores. Estos últimos, por cierto, tienen unos niveles de remuneración mucho más elevados que los existentes en las instituciones no lucrativas.
No se han realizado estudios semejantes en España. Pero existe una percepción generalizada entre la mayoría de los expertos de que la calidad de la atención sanitaria pública es mejor que la privada, de manera que, si usted está enfermo de verdad, le aconsejo que vaya a la pública. Existe una dimensión, sin embargo, en la que, en general, la privada es mejor que la pública. El aspecto hotelero y de confort es, en general, mejor en la privada que en la pública. Y los tiempos de espera son menores en la privada que en la pública. Ello explica su expansión. La mayor causa de estas deficiencias del sector público está en la enorme escasez del gasto público sanitario, el más bajo (y por mucho) de la Unión Europea a quince. Mientras que el PIB per cápita de España es ya el 93% del promedio de la
UE-15, el gasto público sanitario es sólo el 65% del promedio de la UE. Y ahí está el mayor problema de la sanidad española, problema del cual el establishment político y mediático del país (que pertenece al 30% de renta superior de la población) no es plenamente consciente, pues utiliza los servicios de la sanidad privada o recibe trato preferencial (en el caso de las élites políticas) cuando van a la pública. Debiera dictarse una norma en el sistema político español que indicara que, para que una persona pudiera optar a representar a la población, se comprometiese a utilizar los mismos servicios sanitarios que la mayoría de sus electores, que son mayoritariamente de clases populares y que utilizan la sanidad pública sin haber recibido trato preferencial. Esto contribuiría a que se redujera la excesiva distancia, que existe en España entre representantes y representados y ayudaría a los primeros a sensibilizarse de los problemas de los segundos.
Vicenç Navarro es Catedrático de Políticas Públicas de la Universidad Pompeu Fabra y profesor de Public Policy
en The Johns Hopkins University
Ilustración de Iker Ayestaran
Tags: Latinoamérica sanidad sociedadLOLITA BOSCH
En días recientes vimos morir a 150 personas de gripe común y aliviarnos de que sus muertes no se pudieran convertir en las nuestras. Fue mejor noticia que la gente muriera de pobreza a que se hubiera contagiado de un virus que nos podía matar a nosotros también. Aunque no supiéramos entenderlo, tal vez porque nunca habíamos vivido un momento así, la evidencia nos arrolló.
Y la Ciudad de México se quedó vacía.
Cerraron restaurantes, comercios, librerías y casi todas las iglesias. No hubo cine, teatro ni reuniones en casas de amigos. Nada de abrazos, besos ni bailes. Muchas empresas cesaron actividades hasta nuevo aviso. Los vendedores ambulantes se esfumaron. Y si bien los que pudieron salieron de vacaciones para el puente de mayo o se instalaron en segundas residencias, la mayoría de los capitalinos estuvieron encerrados en sus casas –muchos de ellos sin trabajar ni ganar dinero–.
A la espera de que un Gobierno, evidentemente sobrepasado por la situación, diera noticias claras que permitieran entender qué estaba sucediendo. Atentos a una televisión alarmista que infantiliza al espectador. Leyendo una prensa, nacional e internacional, que demostró una falta imperdonable de ética. Y contando teorías de la conspiración que demuestran que esto, en verdad, no estaba ocurriendo. Que los Estados Unidos sólo podían prestar dinero a México en caso de emergencia. Que todo fue un proyecto de la derecha para hundir la izquierdosa capital. O que fue consecuencia de un ataque bacteriológico diseñado para matar a Obama cuando visitó el país hace unas semanas antes de la alerta sanitaria. ¿La prueba? Murió el director del Museo de Antropología e Historia que había hecho de guía al mandatario estadounidense.
Puede parecer folclórico, pero es una forma del miedo.
Aunque los correos electrónicos con conspiraciones y fotografías insólitas –como la del candidato a gobernador del Estado de Nuevo León repartiendo gel antibacteriano con el logo del Partido Revolucionario Institucional– tardaron todavía un par de días en llegar. Antes debíamos dejar paso a la perplejidad, la incredulidad, la desesperación y el miedo. Porque no teníamos modo de entender qué sucedía.
Hace apenas unas semanas, anuncios como el cierre de la Universidad Nacional nos parecían imposibles. Aunque no tardamos en defender la actuación del Estado mexicano, que pareció seguir, en efecto, un protocolo establecido por la Organización Mundial de la Salud.
A muchos les pudo parecer exagerado y tal vez lo fuera. Pero las medidas tomadas en México, más que cualquier otra cosa, evitaron la propagación descontrolada de la gripe porcina alrededor del mundo. Y aun así no he visto que en ningún medio de comunicación se haya agradecido el sacrificio de los mexicanos, ni su civismo, ni sus escasas escenas de pánico. No parece haberse entendido el acto de generosidad, tal vez involuntario, pero efectivo, que tuvieron que hacer para evitar la propagación mundial de la gripe porcina.
Al contrario: vimos fotografías como la de un avión mexicano aterrizando en Shangai como si estuviera repleto de extraterrestres. “Leprosos”, le gritó un futbolista chileno a uno mexicano durante el campeonato de la Copa Libertadores en Santiago de Chile. “¡Mexicanos miserables, salgan del Perú!”, corearon un grupo de peruanos frente a la Embajada Mexicana de Lima. Y a muchos de nosotros, alrededor del mundo, nos cancelaron citas y nos pidieron, amablemente, que no hiciéramos ciertas cosas.
Sobre todo que no estornudáramos.
Porque en esos días, como ocurrió en todo el territorio mexicano, pero sobre todo como ocurrió en la Ciudad de México, los mexicanos del exterior estuvimos vigilando cuándo estornudábamos en público. Y aunque fuéramos capaces de entender el miedo, también deberíamos haber asumido que todo lo que sucedió fue, más que nada, consecuencia de una infodemia. Y que la auténtica pandemia descontrolada a la que nos vimos sometidos fue la falta de ética periodística. Informaciones confusas, cruzadas, no cotejadas y definitivamente impunes.
Aunque esto, más que nunca, lograra que entre mexicanos nos pareciéramos todos. Porque en esos días, para nosotros –como para los 50 millones de pobres del país–, tuvo sentido la frase “puedes sentirte mal pero no te vayas a enfermar”, que se suele decir en México porque las medicinas son más caras que en Europa, el servicio médico muchísimo más deficiente y las prioridades de los 50 millones de pobres son otras.
No hay dinero para estar enfermo.
Así que en México deberíamos aprovechar esta situación para poner la pobreza, de una vez por todas, en el centro del debate social. ¿O acaso seguiremos actuando en el exterior como si fuéramos un país primermundista aun a costa de difuminar a los 50 millones de pobres con los que convivimos?
Y para el resto, para el mundo de afuera, tal vez haya llegado el momento de agradecerle a México su exagerada reacción, de evitar que se propague el estigma de la enfermedad y de colaborar para que los mexicanos, y sobre todo los capitalinos, puedan volver cuanto antes a la normalidad.
Y entre todos recordar, como dijo Marcelo Ebrard, alcalde del Distrito Federal, que “Somos una ciudad generosa que ha otorgado asilo, ha apoyado a todo el mundo con graves problemas sanitarios. No tiene sentido esta reacción xenofóbica. Los virus no tienen nacionalidad, sólo estructura genómica”.
Lolita Bosch es escritora. Su último libro es La familia de mi padre
Ilustración de Mikel Casal
Tags: sanidad sociedadLUIS MONTES Y FERNANDO SOLER GRANDE
En la pasada campaña electoral, el actual presidente de Gobierno, José Luis Rodríguez Zapatero, manifestó públicamente, en varias ocasiones, que “nadie puede impedir, por sus convicciones o creencias religiosas, el derecho de los ciudadanos a vivir y morir dignamente”. Tras haber eludido otras veces el tema, por considerarlo espinoso y alejado del interés del público, el 37º Congreso Federal del PSOE ha planteado el debate sobre el derecho a una muerte digna. Se suma esta iniciativa, que celebramos con prudente optimismo, a la anunciada por el Gobierno andaluz de llevar a su reconocimiento legal completo la eutanasia pasiva y la eutanasia indirecta.
Aparentemente, la realidad se abre camino, y cada vez resulta más evidente para todos que el debate sobre la muerte digna está en la calle. Bien es verdad que, para vergüenza –no sólo ajena– de quienes nos reclamamos progresistas, en demasiadas ocasiones permitimos que la ausencia de una discusión racional, pública y explícita sobre un tema que despierta tantas pasiones sea suplantado por el exabrupto, la descalificación y el insulto directo.
En su momento, tras la insensata divulgación y respaldo del entonces consejero de Sanidad de Madrid, Manuel Lamela, de una denuncia anónima sobre 400 homicidios, asumimos con dignidad y sin ninguna mansedumbre el linchamiento a manos de la derecha más reaccionaria. De poco ha servido para los representantes de la caverna que hayamos sido exculpados por la Justicia de tales acusaciones. Todo parece indicar que nosotros, y quienes nos defiendan, tendremos que seguir sufriendo un plus de infamia por nuestra defensa del derecho a decidir sobre la propia muerte.
A pesar de ello –no se llame nadie a engaño– con la misma energía que defendimos nuestra inocencia, estamos decididos a promover y alentar el debate que propicie más pronto que tarde el ejercicio real del derecho de autonomía personal.
Se aborde desde el punto de vista que se aborde, bajo el debate sobre la eutanasia o el suicidio asistido, subyacen dos cuestiones fundamentales que lo acotan e iluminan y que, tal vez por esa razón, son muchas veces interesadamente olvidadas.
En primer lugar hay que preguntarse sobre si es admisible en un Estado de Derecho y laico, que los criterios morales de una parte de la población, la que se declara confesional católica, y las obligaciones y restricciones legales que de esos criterios se derivan, sigan imponiéndose al conjunto de los ciudadanos.
En segundo lugar, será preciso que cada quién explique qué alcance y contenido tiene para él el derecho de autonomía personal. Este derecho, que se invoca con los mismos términos tanto desde la derecha como desde la izquierda, debe esconder sin embargo contenidos muy diferentes en según qué boca a la vista de los hechos a que da lugar.
Nuestra convicción sobre la primera de estas cuestiones se resume diciendo que, a nuestro juicio, un Estado laico debe garantizar tanto la libertad de conciencia como la de los actos a que esa conciencia conduce. Sin más limitación que la no invasión en el derecho de los demás o el perjuicio ajeno. Pero, cuidado, las leyes deben evitar que las conductas de unos perjudiquen a los demás en términos objetivos, no subjetivos. El que un grupo de ciudadanos, por numeroso o poderoso que sea, se sienta agredido porque se permita el matrimonio entre personas del mismo sexo, e intente obstaculizar el ejercicio de ese derecho reconocido por la ley, tiene evidentemente una exclusiva dimensión subjetiva, pues en nada perjudica al tipo –que no modelo– de familia tradicional su coexistencia con otras formas de relación, igualmente basadas en el amor y la ayuda mutua. El crispado rechazo de este derecho que mantienen tanto el PP como la jerarquía católica no tiene el laudable objetivo de evitar que se les impongan a ellos unos principios o una conducta, sino, claramente, el menos confesable de imponer al resto de la sociedad su visión del mundo, que cada vez más ciudadanos no compartimos.
De la misma manera hipócrita, cuando, en el plano teórico nosotros, o en el dolorosamente práctico personas como Ramón Sanpedro o Inmaculada Echevarría, reclamamos el derecho de poner fin voluntariamente a una vida que, a juicio de quien la padece, no merezca ser vivida, las fuerzas de la reacción se apresuran a achacarnos el oculto deseo de liquidar ancianos a nosotros o, rizando el rizo de la indecencia, falta de coraje a quienes suplicaron que se les librase de una condena inmerecida e insoportable.
Hay que decirlo una vez más con absoluta claridad: pretendemos que a nadie se le imponga el momento y el modo de enfrentar el proceso de morir. A nadie; tampoco a quienes no consideramos la vida un don divino irrenunciable. A nosotros, a quienes así pensamos, sí se nos impone ese modo y momento de morir, aplicándonos unas leyes que sólo reflejan la dominación de una moral sobre las restantes, igualmente legítimas.
Respecto al contenido del derecho de autonomía, denunciamos el concepto tutelado de la autonomía personal que demuestra su subordinación a la conciencia moral del médico establecida en la ley 3/2005, de Instrucciones Previas o Testamento Vital de la Comunidad de Madrid, aprobada por el PP. Ésta es una muestra más de cómo la derecha política considera que su posición moral, encarnada en este caso por un médico objetor, tiene derecho a imponerse sobre la voluntad, libre y fehacientemente expresada, de un paciente que no quiere ser sometido a un alargamiento inútil de su existencia.
La medicina, que se ha venido ejerciendo entre el paternalismo y la imposición de un criterio basado en la superioridad, ha cambiado en los últimos años, al ritmo que han crecido los derechos individuales. Los pacientes han conquistado el reconocimiento por las leyes de su derecho a ser informado de las opciones disponibles y decidir sobre la aplicación o no de un método diagnóstico o una terapéutica, a ser en fin, dueños de su existencia. Nada se opone, desde una ética civil, laica, que debe ser la del Estado, a que se reconozca legalmente lo que muchos defendemos: que la obligación médica de ayudar al doliente, la única irrenunciable de nuestra profesión, incluye la de ayudar a bien morir a quien malvive y no quiere seguir haciéndolo.
Luis Montes y Fernando Soler Grande son médicos del hospital Severo Ochoa de Leganés (Madrid)
Ilustración de Javier Olivares
Tags: sanidadÁNGELES MAESTRO
La privatización de la Sanidad pública madrileña por parte del Gobierno del Partido Popular está realizándose a pasos agigantados. Todo indica que en el plazo de un año la totalidad de centros de salud, de especialidades y todos los grandes hospitales de la Comunidad de Madrid estarán privatizados.
El Gobierno de la Comunidad de Madrid está tomado decisiones que, amparadas en la Ley de Nuevas Formas de Gestión (Ley 15/97), suponen la dinamitación de un servicio público básico como la Sanidad, que se transfiere a empresas privadas financiadas con presupuesto público. El lucro privado, con fondos públicos, se impone a la rentabilidad social, consustancial a cualquier servicio público. Los procedimientos utilizados son los siguientes:
La concesión de la construcción y la gestión por 30 años de los 8 nuevos hospitales a empresas privadas, la mayor parte de ellas constructoras, que huyen así de la crisis del sector. Estas empresas son Dragados, Sacyr (dos hospitales), Acciona, Begar-Ploder, FCC, Hispánica y Apax Partners.
En estos nuevos hospitales el personal sanitario procederá en su totalidad y se financiará por los hospitales públicos, que ya estaban en una situación crónica de falta de medios, con camas en los pasillos, urgencias abarrotadas e importantes listas de espera. La puesta en marcha de Planes Directores en los grandes hospitales públicos supone una reducción de un promedio
500 camas en cada uno de ellos.
La Ley de Acompañamiento de los Presupuestos para 2008 de la Comunidad de Madrid otorga personalidad jurídica a todos los grandes hospitales, requisito para la gestión por parte de empresas privadas de todos ellos.
Por todo esto, cabe hacerse las siguientes preguntas:
¿Está garantizada la calidad de la atención sanitaria? Por muchos motivos la respuesta es negativa. La apertura de nuevos hospitales no supondrá un aumento sino una disminución de camas, y no habrá más personal sanitario, ya que éste saldrá en su totalidad de los antiguos hospitales.
La gestión privada, es decir, la búsqueda prioritaria del beneficio, implica ahorro en recursos humanos y materiales y, sobre todo, selección de riesgos. Este último principio se asienta sobre un hecho determinante para la asistencia sanitaria que practican implacablemente las aseguradoras privadas: el 10% de la población –personas mayores y enfermos crónicos– consume el 90% de los recursos. El negocio consiste en evitarlos a toda costa.
El pago por cartilla sanitaria es una de las formas de financiación pública a las empresas que gestionan la Sanidad pública. La obtención de rentabilidad está determinada por la reducción del gasto. La forma de hacerlo es la siguiente: reducir personal, disminuir el número de especialistas, precarizar los contratos e incentivar económicamente a los médicos para dar altas precoces, reducir la indicación de los medios diagnósticos más costosos, disminuir el ingreso de pacientes o la derivación de los que exigen mayores gastos a otros centros (públicos) etc.
La otra forma de financiación pública de la gestión privada es el pago por actividad, procedimiento empleado en el caso de la Fundación Jiménez Díaz-Capio-Apax Partners. Aquí se cambian las tornas y el negocio está en incrementar todo lo posible la actividad. El gasto, claro, se dispara.
El asunto que determina la aberración subyacente a la gestión mediante empresas privadas de servicios públicos es la sustitución del Derecho Público por el Derecho Privado en la administración de fondos públicos. El Derecho Público establece mecanismos de control e intervención del gasto dirigidos a impedir la actuación arbitraria de las administraciones en la gestión del patrimonio y los fondos públicos. El Derecho Privado, que regula el funcionamiento del negocio empresarial, obviamente, no los contempla. El propio interés empresarial, dirigido a la obtención de beneficios con recursos propios, procura la gestión eficiente de la empresa y se ocupa de evitar gastos superfluos.
Ambos mecanismos desaparecen en la gestión privada de servicios públicos. Los ejemplos del Hospital de Alzira y de las fundaciones gallegas, que tuvieron que ser rescatados de la bancarrota por las Consejerías de Sanidad respectivas, son una buena muestra.
De los indicadores de calidad asistencial básicos, como son la mortalidad comparada, el índice de infecciones hospitalarias, las remisiones a otros hospitales, los indicadores de personal/cama, etc. que servirían para comparar la calidad de la atención pública y privada, nada puede decirse porque no se publican.
La siguiente pregunta es: ¿son legales todos estos cambios? Este proceso de privatización de la Sanidad viene de lejos y se ha llevado a cabo tanto durante los gobiernos del PSOE como del PP. La clave de bóveda de todo él es la Ley de Nuevas Formas de Gestión, que permite la gestión privada de cualquier centro sanitario. Miles de personas están firmando para pedir su derogación.
Se están introduciendo cambios decisivos en la Sanidad madrileña sin que se esté dando información oficial ni a la ciudadanía, ni al personal de los centros sanitarios, acerca de las ventajas de uno u otro modelo. Está en juego uno de los servicios sociales públicos fundamentales, como la Sanidad, que hasta ahora garantizaba que, todas las personas –precisamente cuando los necesitamos más porque somos mayores y/o tenemos enfermedades que demandan más recursos– pudiéramos ser debidamente atendidos.
Es hora de informarnos, debatir y actuar en consecuencia para defender algo que constituye una conquista social indispensable.
Ángeles Maestro es médica y ex diputada portavoz de Sanidad en el Congreso
Ilustración de Gallardo
Tags: ciencia sanidadMANUEL GUZMÁN
La reciente presentación de las conclusiones de un estudio clínico promovido por instituciones médicas y farmacéuticas catalanas en el que se ha evaluado la utilidad terapéutica del Sativex, un aerosol oral compuesto por una mezcla de extractos de cannabis, ha vuelto a traer a los medios de comunicación la controversia sobre el posible uso clínico de la marihuana y sus derivados. Aunque esta planta se ha empleado médicamente desde hace al menos 50 siglos, los aspectos precisos de cómo actúan en el organismo sus componentes activos (los denominados cannabinoides) no se dilucidaron hasta mediados de los años noventa. A partir de entonces, la investigación científica sobre estos compuestos ha experimentado un espectacular auge, gracias a lo cual conocemos hoy en día bastante bien cómo actúan en el organismo los cannabinoides y cuáles pueden ser algunas de sus aplicaciones terapéuticas más inmediatas. Sin embargo, las restricciones legales que existen desde hace muchos años para prescribir y dispensar derivados del cannabis han dificultado enormemente el estudio del potencial terapéutico de esta planta, de manera que en la actualidad no existen muchos estudios que cumplan exhaustivamente los criterios metodológicos necesarios para ser considerados investigaciones clínicas controladas. En este contexto, el estudio catalán aporta un importante grano de arena al campo y, de forma general, confirma ensayos clínicos previos que apoyan la posible utilización de estas sustancias en el tratamiento de los síntomas de diversas patologías.
¿Qué conocemos hoy en día acerca del potencial terapéutico de esta planta? Debemos sopesar en primer lugar, como para cualquier fármaco, cuáles son los efectos terapéuticamente relevantes respecto a los efectos secundarios que puedan minar la calidad de vida del paciente. En este sentido, los estudios clínicos llevados a cabo con preparados de cannabis y con cannabinoides purificados revelan que su perfil de seguridad es más que razonable y que los efectos secundarios como somnolencia, desorientación, confusión e hipotensión que pueden ejercer en algunos pacientes suelen caer dentro de los márgenes aceptados para otros medicamentos. A pesar de ello, el uso clínico del cannabis y sus derivados es todavía bastante limitado. El efecto terapéutico mejor establecido hasta ahora de los preparados del cannabis y los cannabinoides purificados es la inhibición de la náusea y el vómito en pacientes de cáncer tratados con agentes quimioterapéuticos. Así, en la actualidad se permite en algunos países la prescripción para esta indicación de cápsulas de Marinol (medicamento compuesto del cannabinoide más potente de la planta, el delta-9-tetrahidrocannabinol) y Cesamet (medicamento constituido por un derivado sintético de dicho cannabinoide, la nabilona), así como la dispensa de marihuana medicinal.
Entre otros probables usos clínicos del cannabis y los cannabinoides, cuyo estudio se encuentra en fases avanzadas de ensayos clínicos, podríamos destacar el tratamiento de diversos tipos de dolor (el antes mencionado Sativex, empleado en el estudio catalán, ya ha sido registrado en Canadá para la reducción del dolor neuropático en pacientes de esclerosis múltiple), la espasticidad asociada a la esclerosis múltiple y la pérdida de apetito y peso que tienen lugar en enfermos de sida. Existen además otras posibilidades terapéuticas de los cannabinoides que aún se hallan en fases más tempranas de ensayos clínicos o en fases preclínicas.
¿Es el cannabis (como afirman algunos) la aspirina del siglo XXI, esto es, una panacea y remedio para la curación de innumerables dolencias? ¿O es por el contrario (como claman otros) una planta sin utilidad médica e incluso una sustancia maldita que abre las puertas al consumo de drogas duras? Obviamente ninguna de las dos cosas. El hecho de que existan en prácticamente todos los rincones del organismo moléculas específicas que ligan los cannabinoides y median su acción hace que el potencial terapéutico teórico de estos compuestos sea grande, especialmente en el caso de enfermedades huérfanas para las que no existen aún terapias eficaces. Sin embargo, en algunas otras afecciones para cuyo tratamiento ya se dispone de fármacos aceptables los efectos de los cannabinoides suelen ser de una potencia moderada. Ahora bien, los cannabinoides combinan acciones muy diversas que, aunque cada una de ellas leve en intensidad, en conjunto permiten atacar distintas dolencias simultáneamente y por tanto matar varios pájaros de un tiro. Sirva como claro ejemplo de ello el tratamiento paliativo de los enfermos de cáncer, en los que el cannabis y sus derivados pueden inhibir las náuseas y vómitos asociados a la quimioterapia, aumentar el apetito, atenuar la pérdida de peso, aliviar el dolor, disminuir la ansiedad y permitir una mejor conciliación del sueño. Aunque sobre el papel los medicamentos que contienen cannabinoides purificados poseen una potencia de acción mayor y un perfil farmacológico más estandarizable que los preparados crudos del cannabis, estos últimos (incluido el porro terapéutico) resultan en ciertas ocasiones mejor tolerados por los enfermos, quizás debido a que en la planta existen otros compuestos como el cannabidiol que pueden potenciar algunos efectos terapéuticos y atenuar algunos efectos secundarios. Nunca deberíamos pues olvidar que cada enfermo es un ser humano único y como tal merece ser tratado. En este sentido, el estudio catalán ha vuelto a poner de manifiesto la necesidad de revisar las restricciones legales que impiden decidir libremente a médicos y pacientes sobre una práctica que por otro lado ya es habitual
en muchos enfermos.
Manuel Guzmán es catedrático de Bioquímica y Biología Molecular de la Universidad Complutense de Madrid
Ilustración de Mikel Jaso
