Nuestro compañero y amigo José Ramón Repullo, del Departamento de Planificación y Economía de la Salud, Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España es uno de nuestros asesores de cabecera sobre temas de política sanitaria. Hace unos días, nos envío un artículo especial que va a publicar la revista calidad asistencial titulado Taxonomía práctica de la «desinversión sanitaria» en lo que no añade valor, para hacer sostenible el Sistema Nacional de Salud.

¿Qué dice entre otras cosas?

Puede ser que los problemas más aparentes que actualmente padece la sanidad pública sean principalmente de fuera del sistema sanitario (exógenos), producidos por un brusco corte en la financiación desde  2009. Pero en el ciclo expansivo de la década anterior se habían agravado y acumulado muchos problemas de dentro (endógenos), que llevaban a un crecimiento poco racional: cada vez se obtenían menos ganancias de salud a un coste exponencialmente mayor de las actividades preventivas, diagnósticas, terapéuticas y de cuidados.....

A esto se añade la irracionalidad de la política de construcción de centros y servicios especializados de muchas Comunidades Autónomas (particularmente entre 2002 y 2009), que, buscando fomentar una mayor accesibilidad, han abocado a una senda no eficiente ni sostenible. 

Y la experiencia reciente demuestra la dificultad de gestionar cualquier tipo de «disminución»; solo los incrementos son posibles. .....; en época de «vacas gordas» nadie quiere buscarse problemas, y para hacer una cosa nueva no suele dejarse de hacer otra que se venía haciendo de menor o nulo valor conocido; todo crece por aposición; los sedimentos de ineficiencia se van acumulando como estratos de distintas épocas glaciares; y no hay una acción consciente y deliberada por reducir grasa y quitar lastre. Pero, si sabemos hacerlo, la grasa acumulada puede ser la energía de reserva que podríamos y deberíamos movilizar para atravesar esta etapa restrictiva.

Pero la popularización del término tiene que ver con la creciente necesidad de controlar los gastos crecientes en sanidad; ....En Reino Unido, por ejemplo: «. . .Se solicitará al NICE que elabore guías para la desinversión, que permitan eliminar aquellas intervenciones que no ya son apropiadas, efectivas o que no aportan valor por el dinero gastado»....

En el contexto de crisis, la idea de desinversión pasa a ser particularmente atractiva, y ha sido enfatizada en algunos documentos recientes de expertos; en particular el publicado por la Asociación de Economía de la Salud para el Sistema Nacional de Salud (SNS) español. ...o también aceptando la tesis de Albert Jovell, que en contraste con otros servicios del Estado afirma que los problemas de la sanidad configuran una «crisis de éxito» (y no de fracaso como en otros sectores).

Y PLANTEA J R Repullo: Por razones éticas y por razones de autonomía profesional, nos corresponde a los profesionales sanitarios asumir la desinversión activa en lo que no añade valor, o lo hace de forma muy residual. Y reasignar estos recursos hacia otras funciones, actividades o estrategias que permitan mantener y mejorar la salud de nuestros pacientes y ciudadanos. .....

Es decir, lo que se podría hacer con los recursos si se emplearan en otra actuación más efectiva y necesaria. Y el balance neto de la desinversión y reinversión tiende a ser más amplio, añadiendo más eficiencia social. ....., identificando nodos de actuación y animando a revisar las prácticas organizativas y clínicas para soltar lastre y ganar altura.

Es decir, habría que identificar:

1) si es innecesario, es decir que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos;

2) si es inútil, porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento;

3) si es inseguro, porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio;

4) si es inclemente, porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención;

y 5) si es insensato, porque consume recursos de  de otras actividades que podrían ser más beneficiosas.

EJEMPLOS que pone Repullo: 

1. El ejemplo del uso de estatinas para la prevención primaria de la enfermedad coronaria es un tema interesante y de actualidad; el hecho de que la gran mayoría de estas moléculas hayan bajado de precio por expirar la patente, ha reavivado el debate sobre su uso generalizado en personas con factores de riesgo cardiovascular; sin embargo, la estrecha efectividad atribuible, y las incertidumbre sobre riegos en muchos años de ingesta, llevan a desaconsejar esta indicación (aunque ahora sean baratas); como dice Schwartz «no tiene nada que ver con el dinero».
2. Otro ejemplo de candidata a desinversión por inefectiva, es la realización rutinaria de una radiografía de tórax en los estudios previos a una operación sin datos relevantes de enfermedad del paciente.
3. Sigue este patrón la conocida historia del tratamiento hormonal substitutivo con estrógenos para tratar los síntomas de la menopausia y prevenir fracturas por osteoporosis, que fue generalizado con un muy débil fundamento científico, para evidenciar en estudios posteriores una serie de riesgos que han llevado a limitar el tiempo de aplicación y a situarlo solo como 2ª línea de actuación.
4. El caso de la determinación de la PSA (Antígeno Específico Prostático) en varones sin síntomas para hacer un cribaje del cáncer de próstata, ya fue desaconsejado por la US Preventive Services Task-Force desde 2008; en 2011 tras una revisión sistemática en octubre de 2011 se afirma que «tras cerca de 10 años el cribado basado en PSA detecta más casos de cáncer de próstata, pero no consigue reducir (o sólo muy poco) la mortalidad específica. . .». El estudio europeo aleatorizado de 182.000 varones entre 50 y 74 años, encuentra una ligera reducción en la mortalidad específica, pero señala también el alto riesgo de sobre-diagnóstico.
5. La opción de cesárea frente a parto es un buen ejemplo: el 20% de nacimientos en el sector privado en España tienen un 34% de cesáreas, mientras que en la sanidad pública la tasa es del 22%; y no parece probable que las distocias castiguen con tal nivel de severidad a los usuarios de la sanidad privada