Sobre limones, azucenas y fusiones hospitalarias

Juan Antonio Palacios Castaño
Médico especialista en Psiquiatría, y Medicina Preventiva y Salud Pública
Grupo LARCS

No quiero
Que me tapen la boca
Cuando digo NO QUIERO
(Poema ‘No quiero’. Ángela Figuera)

Hace unos días tuve la oportunidad de leer el artículo elaborado por un estimado compañero que fue difundido en múltiples medios de comunicación (1). En el mismo aborda la problemática de las fusiones hospitalarias, tema candente en este momento que ha producido la mayor movilización de la que se tiene noticia en la sanidad de Andalucía y, concretamente, en Granada, que ha sido su motor y generador inicial.

En dicho texto se entremezclan afirmaciones como “la medicina moderna no cabe en un solo hospital”, que, por lo general de su planteamiento, su discrepancia resulta imposible. O se exponen otras como “las fusiones asimétricas [de hospitales] son más fáciles, eficaces y eficientes”, afirmaciones totalmente cuestionables, al no disponer de una prueba documentada consistente, clara y actual que lo refrende. Además, en el caso de la fusión hospitalaria de Granada, no se tiene en consideración ni el contexto ni la situación que la determina, momento en el que se empieza a percibir desde el que lo lee, la dificultad para aceptar una buena parte de sus argumentos.

Esta valoración me lleva al curioso caso del atracador que da nombre al Síndrome Dunning-Kruger (2): “La sobrevaloración del incompetente nace de la mala interpretación de la capacidad de uno mismo”.

El supuesto ladrón, de nombre McArthur Wheeler, fue arrestado el 21 de Mayo de 1995 en Pittsburg, Pensilvania, tras cometer dos asaltos a plena luz del día y sin cubrir su rostro. En el interrogatorio, tras mostrarle las imágenes grabadas por la cámara de seguridad de una de las entidades bancarias que asaltó, dijo: “But I wore the juice!” (“¡Pero, si llevaba puesto el zumo!”) (3). McArthur creía que si se aplicaba zumo de limón en la cara y en el cuerpo, tal y como sucedía con la tinta invisible elaborada a base de zumo de limón en su niñez, y no se acercaba al calor, conseguiría desaparecer.

La aplicación de recetas generales y académicas a cuestiones concretas sin tener en cuenta la idiosincrasia de su contexto está destinada al fracaso

Por otro lado, y esto es magnífico, parece que tal descabellada idea había sido sugerida por otros dos amigos (dato a tener en cuenta). Tras ser tomada en serio, pasó a ser comprobada por el propio McArthur que, tras aplicarse el zumo, intentó tomar una foto con la cámara con tal mala suerte que le entró en los ojos produciéndole escozor. Con tan mala fortuna que movió, sin saberlo, su cámara por el dolor ocular, apuntando fuera de su cara y creyéndose el resultado final como si fuera un pretexto de éxito.

Como analogía de lo vivido, la aplicación de un discurso académico sin la praxis de la realidad, conlleva resultados como los que vienen sucediendo en muchas de las problemáticas sanitarias de nuestro país. Un buen día nos sorprendemos cuando descubrimos que “el zumo no nos hacía invisibles”, aunque otros académicos, y uno mismo, habíamos creído comprobarlo sobre el papel. Pero es un papel lleno de creencias que aloja un discurso distorsionado por intereses relacionales, económicos, de poder y/o de status. Todo un despropósito que al aplicarse impacta negativamente en el bienestar de la ciudadanía.

Porque está destinada al fracaso conceptual y operativo la aplicación de recetas generales y académicas a cuestiones concretas sin tener en cuenta la idiosincrasia de su contexto y sin incorporar el lugar de donde se parte.

Diversos autores se han hecho eco de las distorsiones e impactos negativos de las experiencias de fusión hospitalaria (4/5/6): Como conclusión, apuntan que tales estrategias en gran parte de los casos no parecen aportar ninguna ventaja, sino todo lo contrario: supone una caída del número de admisiones y de la productividad en general. Incluso, la disminución de la actividad en gran parte de los casos no resulta proporcional a la reducción de los gastos globales de la operación. Eso sí, parece que los gastos de personal directivo (managers) crecen durante el año que se produce la fusión y las contrataciones de personal temporal se incrementan significativamente. Y, como colofón, las listas de espera de pacientes aumentan considerablemente y los indicadores de calidad asistencial disminuyen de forma progresiva.

La fusión hospitalaria no parece aportar ninguna ventaja, sino todo lo contrario: supone una caída del número de admisiones y de la productividad en general

Al final, los datos resultan contradictorios, incluso en el momento de revisar la escasa documentación disponible sobre la experiencia llevada a cabo en las fusiones hospitalarias. Llama la atención cómo no se consideran, en la mayor parte de los casos, ni el contexto ni los elementos socio-político-económicos de partida que hay en las modelizaciones que subyacen.

Por otro lado, la fusiones hospitalarias llevadas a cabo en el marco de recortes económicos con desmantelamientos progresivos y que son realizadas sin transparencia ni equidad (como ha sucedido en Granada), producen resultados perversos que, por defecto, no aparecen en los comunicados gestores habituales salvo cuando algo de ello tiene un impacto mediático. Tengo la convicción que sólo es posible que emerjan estas cuestiones escuchando a los profesionales y la población afectada.

Valga de ejemplo el caso real de un paciente con dolor abdominal agudo que acude al servicio de urgencias en el Hospital Parque Tecnológico de la Salud (PTS): Al llegar es entrevistado, explorado y se le realizan las correspondientes pruebas complementarias. Dada su patología, se plantea que debe ser trasladado en ambulancia al Hospital de La Caleta porque es donde se dispone del servicio de Digestivo. Sin embargo, debe esperar la llegada de la ambulancia, habitualmente unas horas, para ser llevado a su destino a 8 km de distancia por la autovía A-44 con frecuente alta densidad de tráfico habitual. Horas después de su registro inicial en urgencias, vuelve a ser reevaluado en Urgencias del Hospital de La Caleta, pasando, en su caso, a la lista de espera de una cama disponible y, si es el caso, a esperar su turno de cirugía urgente.

Otro caso real que muestra este sinsentido: Una mujer acude al servicio de Urgencias del Hospital PTS con dolor abdominal agudo. Se identifica la presencia de un embarazo ectópico. La gravedad de la paciente le lleva a un estado de shock, impidiendo su traslado al Hospital Maternal. Para abordar el tema, al no disponer de ginecólogos en dicho centro, se decide el traslado de un médico ginecólogo desde el Hospital La Caleta al Hospital PTS para atenderla.

Podemos seguir con las historias. Es cuestión de escuchar a los compañeros de Urgencias. Las hay de todos los tipos y colores.

He hablado con los activistas sanitarios y no sanitarios en las asambleas de las Plataformas, he escuchado a taxistas, he comido con profesionales a la puerta de los centros, he asistido a sus reuniones de organización, etc. Después de todo, les puedo asegurar que en su mayoría están luchando por principios y valores. A pesar de su gran preocupación, que la tienen, están dispuestos a hablar y dialogar. De hecho, ellos son los únicos que han presentado desde el comienzo, una metodología de negociación en forma de hoja de ruta.

El deterioro considerable de la sanidad andaluza alcanza su cima con una fusión de hospitales que no se ha explicado ni tampoco consensuado con profesionales ni con ciudadanos

Y, más allá de la aparente simplicidad del eslogan ‘Dos hospitales completos’, que pudiera ser cuestionable ‘académicamente’ por su falta de profundidad y concreción (todo eslogan es una reducción simbólica), hay un malestar y descontento profundo. El deterioro considerable de la sanidad andaluza, junto con el abandono (que viene largo) de las necesidades y demandas socio-sanitarias de una población cada vez más empobrecida económicamente durante los últimos años, alcanza su cima con una fusión de hospitales que no se ha explicado ni tampoco consensuado con profesionales ni con ciudadanos. Se impuso sin más. Ni siquiera se presentó una documentación que la acreditara. La solicitud de esa documentación, que incluso fue requerida en el Parlamento andaluz, sigue sin obtener respuesta alguna. El acceso a ella, según se habla en los pasillos, parece imposible a pesar de haber sido elaborada presuntamente por una consultora conocida.

De todo ello, me llama poderosamente la atención que los taxistas, curiosamente, fueran los que mejor han ido decidiendo a qué hospital había que trasladar al cliente según la afección que relatase. Siguiendo la línea de desarrollo curricular marcada por el exdirector de la Guardia Civil, Fernández de Mesa, me pregunto si lo que nos espera es un futuro donde emerja el modelo de taxista-diagnosticador avalado con su correspondiente curso-máster.

En definitiva, parece que las fusiones pueden llegar a ser muy costosas en términos sociales y humanos, además de empeorar la posición financiera de los hospitales implicados a corto y largo plazo.

A pesar de todo, la idea central de optimización y reagrupación de cualquier tipo de recurso sanitario (laboratorios, hospitales, centros, servicios, etc.), en lo que podría llamarse reconversión/ingeniería sanitaria u hospitalaria, resulta atractiva y de un valor innegable. Dentro de las alternativas a considerar para romper barreras internas y externas, están las de eliminar la costosa clasificación de pacientes vigente en función de absurdas segmentaciones de la organización no relacionadas con sus necesidades. También la de garantizar la continuidad y coherencia asistencial, así como debería ser el núcleo central del nuevo modelo sanitario a adaptar los dispositivos a la cronicidad, núcleo central del nuevo modelo sanitario a adoptar.

La necesidad de recortes de gasto público ha llevado a poner en marcha fusiones sanitarias por imposición y sin hoja de ruta

Todo ello resultará de utilidad siempre y cuando se garantice la equidad, la accesibilidad, las carteras de servicios establecidas y se promueva la calidad, la responsabilidad y la competencia mediante la participación de los profesionales y la ciudadanía en todos los niveles hospitalarios. A partir de aquí, podemos hablar de modelos de fusión simétricos, asimétricos o, incluso, anidados, siempre y cuando no optemos por la tecnocracia economicista y renunciemos a lo que ha sido la esencia de nuestro modelo sanitario.

La necesidad de recortes de gasto público, dentro de esta corriente neoliberal, con el fin de contener el déficit y cumplir con las exigencias de la UE, ha llevado a poner en marcha fusiones sanitarias por imposición y sin hoja de ruta. A estas alturas, recuperar el diálogo resulta encomiable, pero tal vez lo que debería ponerse en tela de juicio son los mantras repetidos que abogan por la necesidad de recortes de gasto público sanitario y la contención del déficit mediante recortes o encarecimientos del acceso a supuestos básicos como son la vivienda, la energía, la educación, los servicios sociales y la sanidad.

Decir que las resistencias a las fusiones hospitalarias se identifican con inercias profesionales y personalismos es coger el rábano por las hojas. El núcleo duro del problema está en otro sitio. Así lo muestran las decenas de miles de personas que se han manifestado en sucesivas oleadas a lo largo de estos meses (porque esto lleva durando mucho tiempo).

Es posible que el resultado final de la negociación que se está llevando a cabo no sea el más deseable para dicha optimización de recursos pero, a buen seguro, será mucho mejor que lo que se tiene ahora. Ir hacia algo mejor que lo previo es lo que muchos deseamos, pero la mayoría de los profesionales han dejado de fiarse de sus gestores tras tanto engaño y perdida de consideración. Tal vez, de momento, todo esto no sea un mal escenario después de la escalada de despropósitos, falsedades y daños que ha sufrido la población granadina.

Ir hacia algo mejor que lo previo es lo que muchos deseamos, pero la mayoría de los profesionales han dejado de fiarse de sus gestores

La Junta de Andalucía parece que va a planearse el diálogo y la negociación, aunque todo ello esté condicionado por la imperiosa necesidad que tiene su presidenta de conseguir paz social lo antes posible en su territorio. No es casual que todo esto suceda bajo un contexto político protagonizado por la candidatura a la Secretaría General de su partido y, por ende, a la presidencia del país, lo que parece que justifica cualquier movimiento y fin, explicando cómo es posible una forma de proceder que hasta hace sólo unos días era desechable.

No analizar y formular lo que está sucediendo desde la praxis de la realidad y hacerlo desde el espacio del confort de la academia y la centralidad (frente a la periferia), puede llevar a resultados inesperados y paradójicos que nos pueden sorprender con el pie cambiado. El Brexit, lo sucedido en Colombia e Italia o el mismo fenómeno Trump, son algunas de esas consecuencias imprevisibles que ya estamos viviendo y que parecen tan difíciles de justificar.

Porque, tal y como decía el poeta granadino Federico García Lorca en su última entrevista de prensa dos meses antes de su muerte, “hay que dejar el ramo de azucenas y meterse en el fango hasta la cintura para ayudar a los que buscan azucenas” (7).

En definitiva, elegir abordar contradicciones o mirar desde el púlpito sin mancharse,… pero en este caso, eso ya es un claro posicionamiento.

Notas
(1) Repullo, J.R, (04/02/2017) El laberinto conflictivo de las fusiones hospitalarias; ¿volver al pasado, o buscar alternativas? En repunomada.blogspot.com.es, (disponible con fecha 04/02/17). Publicado en www.actasanitaria.com
(2) Kruger, Justin; David Dunning (1999). Unskilled and Unaware of It: How Difficulties in Recognizing One’s Own Incompetence Lead to Inflated Self-Assessments. Journal of Personality and Social Psychology 77 (6): 1121-34
(3) Fuocco, M.A. (1996, March 21): Trial and error: They had larceny in their hearts, but little in their heads. Pittsburgh Post-Gazette, p. D1
(4) Bloom, N., Propper, C., Seiler, S. and Van Reenen, J. (2010). The Impact of Competition on Management: Evidence from Public Hospitals. NBER Working Paper 16032
(5) Cooper, Z, Gibbons, S., Jones, S. and McGuire, A. (2011). Does Hospital Competition Save Lives? Evidence from the English NHS Patient Choice Reform. Economic Journal, 121: F228–F260.
(6) Gaynor, M., Laudicella, M. and Propper, C. (2012), Can governments do it better? Merger mania and hospital outcomes in the English NHS, Centre for Market and Public Organisation, Bristol Institute of Public Affairs, University of Bristol.
(7) Bagaria, L. (10/06/36). Diálogo con García Lorca. Diario EL Sol en Bagaria, L. (2009). Caricaturas republicanas. Ed. Rey Lear. Madrid