La libre elección en sanidad (Parte 2): “De mentirosos, trileros, fulleros y tramposos”

Juan Antonio Palacios Castaño, María C. Vázquez Torres en colaboración con Raúl Sánchez Fernández, Elena García Sánchez, María José Vílchez Lara, María Luisa Álvarez Méndez, Juan José Portolés Radiu y Emilio Silva Barrera.

Miembros de Grupo LARCS (Laboratorio Abierto de Reflexión Científica y Social.

“Entre el estímulo y la respuesta hay un espacio. En ese espacio está nuestro poder de elegir nuestra respuesta. En nuestra respuesta yace nuestro crecimiento y nuestra libertad”
(Víctor E. Frankl).

(< viene de una primera parte)

En la primera parte del artículo se abordó el dilema de la libertad de elección y el desarrollo del Área Única como base amplia para la Libertad de Elección de profesionales y centros sanitarios, tanto en atención primaria como especializada.

Decidimos abordar el problema en ataques sucesivos desde diferentes perspectivas, a modo de puzle.

Comenzamos con tres aproximaciones diferenciadas:

  1. La experiencia del ciudadano; que podríamos resumir en la frase de Goethe “Nadie está más esclavizado que aquellos que falsamente creen que son libres”;
  2. El discurso justificador político; que como citaría Will Rogers: “La libertad no funciona tan bien en la práctica como lo hace en los discursos”;
  3. Y la trampa de la libertad, desde la óptica del consumo de elección amplio; tal y como Vernon Howard lo expresaría: “Nuestra libertad se puede medir por el número de cosas de las que podemos huir”.

En esta segunda parte, abordaremos otras cuatro aproximaciones más.

Ataque 4

La aplicación de la norma legal de área única y la libre elección de médicos, de profesionales de enfermería y centro sanitario, ha sido denunciada repetidamente por instituciones, organismos y profesionales (como en el caso de la Comunidad de Madrid (1)), por los efectos tan negativos que ha traído.

La documentación aportada habla de empeoramiento de la coordinación y de favorecimiento de las derivaciones a los centros privados y semiprivados.

En Madrid las solicitudes ejecutadas de libre elección han tenido un alcance reducido (538.831 casos), siendo en su mayoría personas que cambian dentro del mismo centro (410.885 casos) y con el consecuente efecto de distorsión relacionado con el elevado porcentaje de cambios de domicilio.

En resumen, en el caso de Madrid, los cambios no contemplados en la anterior legislación no han alcanzado ni al 1% de la población.

No obstante, se ha seguido reiterando desde el inicio el presunto éxito cuantitativo de la normativa de Libre Elección y Área Única:

[Las cifras, según Esperanza Aguirre, “ponen de manifiesto que los ciudadanos prefieren elegir cuándo se les permite hacerlo…”, por lo que ha valorado de manera “muy positiva” la puesta en marcha de esta norma. (Pleno Asamblea de la Comunidad de Madrid sobre LE. 18/11/10)]

¿Ha valido la pena un montaje con tantos efectos colaterales y perversos para un alcance tan reducido? Parece que no si consideramos que el objetivo era la supuesta y ansiada libertad de los ciudadanos. Tal vez no se hayan alejado del objetivo real no manifestado que está relacionado con la libertad de mercado de los servicios de salud, algo que parece estar oculto en todo esto y cuya sospecha cae por su propio peso.

Por empezar por los que lo dirigen, la norma inicial que ha debido ser semi-rectificada tras sentencia de los tribunales de justicia, ha creado 7 direcciones asistenciales que en la práctica han sustituido en sus funciones a las antiguas áreas, lo que no ha supuesto apenas una reducción de personal directivo, sino todo lo contrario si consideramos la reducción de personal de base.

Al final son el mismo número de caciques, pero esta vez para menos indios. ¿Le suena a Vd. esta canción?

Ataque 5

En ningún momento resulta posible desligar el planteamiento de la Libre Elección y Área Única sanitaria del resto del contexto sanitario en que nos desenvolvemos en la actualidad con recortes de plantillas, escasez de presupuestos y limitación de prestaciones sanitarias.

En Atención Primaria cambiar de facultativo puede llegar a ser una leyenda. El número de pacientes asignados por cupo y profesional es superior a la “cifra umbral” máxima a partir de la cual se puede rechazar la solicitud de libre elección, argumentándose para ello que existe el denominado “exceso de cupo”.(3)

No nos engañemos, la mayor parte de todos los cupos de los médicos de primaria de las grandes ciudades como Madrid, por no decir la casi la totalidad, superan esta “cifra umbral”. ¿Cómo se articula entonces la Libre Elección solicitada por un paciente?

Matilde, enferma crónica con pluripatología desde hace algún tiempo, mantiene un desencuentro con el Dr. X, médico de referencia del Centro de Salud. Según ha podido descubrir por la TV, puede solicitar un cambio de profesional y, tras hablar con una amiga, ha decidido solicitar como médico de familia a la Dra. M. Mientras se resuelve su solicitud, durante mes y medio ha sido atendida por la Dra. M., se han ido conociendo y ha ido encontrándose cada vez más cómoda con el estilo y trato que recibe de esta profesional. Pero, sin embargo, al cabo de este tiempo ha recibido una carta del Servicio Madrileño de Salud que le indica que no ha sido aceptada su solicitud y deberá seguir con el Dr. X. Está desconcertada y no sabe qué no quiere que sea su médico. Hoy no ha dormido y se encuentra muy angustiada.

Ha vuelto a solicitar el cambio a otro profesional del centro, el Dr. R, que la ha empezado a atender mientras se resuelve su segunda carta de aceptación. Lo que no sabe la paciente es que este profesional también está saturado en su cupo, y ella, Matilde, se ha convertido en lo que se llama “una paciente rodadora”: será vista provisionalmente por éste y otros facultativos, pero tardará o no tendrá un médico de referencia asignado mientras no solicite a instancias superiores una solución a su situación por sugerencia de alguien.

Todo esto está en contra del derecho de elección planteado por un profesional determinado, a parte del riesgo de entrar en la selección adversa de pacientes si se deja en manos del profesional la posibilidad de aceptación. En este caso, los pacientes difíciles, conflictivos o que pudieran dar más trabajo, podrían más fácilmente ser rechazados que por ejemplo los más jóvenes, que acuden poco o tienen menos patología.

¿No habían pensado en esto cuando lanzaron la norma? ¿Dónde está la dignidad y el respeto de la ciudadanía, única propietaria del sistema sanitario público?

Por si no lo saben, antes de esta norma se podía ejercer este derecho de elección en atención primaria incluso con mayores garantías. La libre elección es un derecho ciudadano que está recogido por la Ley General de Sanidad (LGS) que establece la libre elección de médico general y pediatra entre los existentes en la correspondiente área de salud.

Los usuarios del sistema sanitario en España tenían previamente la posibilidad de elegir médico general, pediatra y algunas especialidades dentro de cada hospital, siempre que existiese alguna causa argumentada por parte del paciente que lo justificase.

Entonces, ¿a qué viene todo este entramado?

Es fácil concluir que se trata de una medida de propaganda política al servicio de los intereses de sus creadores.

Ataque 6

Seguramente a estas alturas nos estaremos preguntando por la experiencia internacional y lo que dicen los organismos y centros acreditados en otros lugares.

En un estudio publicado en junio/2016 (4) financiado por el Gobierno holandés sobre el ejercicio de la libertad de elección de hospitales, en la práctica, se confirma, como en otros muchos estudios publicados (5,6) , que la mayoría de los pacientes acudió al hospital de referencia sin tener información relacionada con su calidad ni con otros hospitales. Esto es, no habían pensado en la elección de un hospital a la hora de solicitar sus servicios, aun teniendo conocimiento de su capacidad de elección de centro.

¿Por qué entonces este empeño de determinados responsables de gestión y políticos de nuestro país para habilitar, de forma prioritaria, esta posibilidad en detrimento de otros valores como la equidad?

Diversos estudios internacionales plantean que muchos pacientes tienen problemas con el uso de la información comparativa (8) y se consideran insuficientemente informados para tomar decisiones adecuadas. (9)

También se ha confirmado en diversos espacios (10) la percepción ciudadana que existe sobre la ausencia de oportunidad para hacer una elección activa porque no se dispone de alternativas hospitalarias cercanas.

Está claro que no sólo nos pasa a nosotros. No estamos tan solos en nuestras percepciones y sugerencias. Parece que es algo generalizado.

Si ésta es nuestra práctica y la experiencia internacional, ¿dónde están los fundamentos prácticos para abordar una medida tan cuestionada?

En Suecia, con fecha 01/01/2010, se puso en marcha la libertad de elección dentro de la atención primaria de salud. Dos años después, en el año 2012, se publicó un informe de revisión sistemática de estudios suecos e internacionales sobre las reformas relativas a la elección en la asistencia sanitaria,(11), centrados en la forma de elección de los ciudadanos y cómo las propias reformas afectan la calidad, igualdad, accesibilidad y costes finales.

Según esta revisión, “un requisito previo importante para un sistema de libertad de elección es que los ciudadanos y los pacientes deben ser capaces de hacer elecciones activas y bien informadas”. La revisión de la literatura muestra que un nivel educativo alto es un factor explicativo importante en el deseo de los individuos y la inclinación a hacer uso de la libertad de elección. Por lo tanto, es importante que los ciudadanos y los pacientes reciban apoyo adecuado para su propósito en la elección de su proveedor de atención médica.

Por encima de todo, las medidas deberían dirigirse a grupos con peores condiciones socioeconómicas y dirigirse a la atención primaria. Proporcionar apoyo a estos grupos en la toma de decisiones es un complemento importante de otras medidas de aseguramiento de la calidad”.

Más claro no pude ser. Nada que ver con la forma, planteamiento e intencionalidad con la que se está llevando a término en nuestras Comunidades.

Por último, algo que desde la práctica clínica se conoce ampliamente: muchos, por no decir, la mayor parte de los pacientes, sienten de forma habitual que no tienen la oportunidad de elegir porque ya están embarcados en un camino de la atención. Esto es compatible con la denominada ‘lógica del cuidado’, que supone que la naturaleza del cuidado de la salud hace que sea difícil o poco realista tomar decisiones activas de elección entre los profesionales de la salud (12).

La teoría microeconómica neoclásica presupone que los pacientes tienen la oportunidad de buscar el mejor hospital cuando se llega a un diagnóstico. Sin embargo, de acuerdo con la ’lógica del cuidado’, los pacientes a menudo no tienen claro el momento en el que se puede hacer una elección.

La naturaleza del cuidado de la salud hace que sea difícil o poco realista tomar decisiones activas en la elección de los profesionales de la salud. Incluso los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente, en general no hacen una elección activa aunque tuvieran la oportunidad de hacerlo.

Esto puede explicarse por el hecho de que una intervención quirúrgica no es un hecho aislado, sino que forma parte de un proceso más amplio que implica apoyo y proximidad familiar como parte del camino de la vida y de la salud de un paciente, de la misma forma que no se puede separar de las experiencias de enfermedad y cuidados previos.

¿Se ha pensado en esto al construir y promover esta norma?

Ataque 7

Con todo ello, si realmente los resultados y el aparato conceptual esgrimido no hablan de libre elección, de participación, de identificación de necesidades, ni de mejora en el conocimiento e información de la ciudadanía, ¿de qué tratan realmente?

Supongo que a estas alturas ya habremos caído en la cuenta que la clave de todo ello está en los alrededores del agujero y no en el agujero en sí. Solo hay que observar el desarrollo de actividades y estructuras paralelas a la publicación y puesta en marcha de la propia norma.

Coincidiendo con el desarrollo legislativo de la Libre Elección, la sanidad de nuestro país se ha visto convulsionada con la aparición de los denominados hospitales de gestión privada dentro del sistema público, y en sus múltiples formatos que, como artificio contable y estratégico, buscaban extraer el dinero público que los ciudadanos aportan vía impuestos para beneficio de fondos de inversión y empresas que cotizan en bolsa.

Un primer objetivo de la constitución de Áreas Únicas, incluso expresado en foros profesionales por los propios gestores y políticos promotores de la iniciativa, ha sido el intento de que profesionales y centros sanitarios compitan entre sí a través del “voto” de los pacientes, desde ese momento reconvertidos en clientes.

¿Esto mantendría y/o mejoraría la garantía de equidad y accesibilidad de los ciudadanos al sistema sanitario público?

Para nada. Tanto las Áreas Únicas como la Libre Elección de área en su desarrollo, bajo la supuesta mejora de la eficiencia, la calidad y la reducción del gasto, en absoluto reales según los datos disponibles, enmascara la estructuración de un sistema sanitario de dos niveles o categorías: una categoría superior y otra inferior.

De esta manera, por fin se consigue el tan deseado sueño del movimiento neoliberal de empresas y sectores que llevan años intentando alcanzar un pastel económico hasta ahora imposible de conseguir. Todo ello a costa del deterioro de la sanidad y la inequidad de la ciudadanía.

En la práctica, ahí tenemos los presupuestos, con partidas crecientes para conciertos con centros y empresas privadas, call-centers que condicionan a los ciudadanos a realizarse pruebas e intervenciones quirúrgicas en centros privados lejos de su domicilio y que nunca fueron escogidos a priori, etc.

Da la impresión que quienes realmente tienen libertad en el sistema sanitario son los políticos elegidos: alcanzan la posibilidad de gobernar y deciden dónde van los presupuestos, en definitiva, dónde va el dinero de todas esas estructuras y actividades públicas o privadas.

Ejemplos de lo que ha supuesto el desarrollo de la norma de Libre Elección y Área Única los tenemos a diario, pero hay uno de ellos que ha alcanzado su máxima cota de desquicie para la ciudadanía y profesionales con la respuesta, por fin, contundente de todos ellos. Ha sido la problemática de fusión hospitalaria en Granada a partir de la constitución de un Área Única en esa provincia, consiguiendo que se alcanzasen los niveles máximos de desestructuración en el acceso y proximidad ciudadana (Ver anterior entrada en este blog).(13)

Se trata del mejor y más próximo ejemplo de fracaso de normativa de Área Única y, ‘por ende’, de Libre Elección de centro y profesionales. A parte del encumbramiento y tratamiento del paciente como consumidor en el supermercado de la salud a modo del “Te doy por 2 por 1”, la fusión dio como resultado un hospital absolutamente insuficiente, incompleto y con problemas de accesibilidad, de agudización de las desigualdades, con pérdida de calidad cuantiosa y creciente en la atención de la salud, con el malestar generalizado de los profesionales y un cabreo considerable de los ciudadanos, así como el consecuente desplazamiento de las inversiones y los medios económicos públicos a otros grupos de interés privados.

¿Dónde están los informes que justifican las bondades y cálculos de semejante desatino?

A lo largo del último año, la respuesta de la ciudadanía y los profesionales en Granada ha sido proporcionada pero contundente, mantenida y clara en sus objetivos finales, y ha logrado que las medidas de fusión puestas en marcha fueran revertidas de forma total, desde su legalidad hasta su nivel más operativo

Vaya desde aquí nuestra más cálida felicitación al pueblo de Granada y, de forma especial, a las Plataformas ‘Granada por su Salud’ y Plataforma de profesionales, por el ahínco presentado, la consistencia de sus propuestas y la cohesión mostrada frente a una administración hegemónica insensible al dolor ciudadano.

Tal y como en su momento dijo Benito Juárez: “Malditos aquellos que con sus palabras defienden un pueblo y con los hechos, lo traicionan”.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Observatorio Madrileño de Salud (2016). La situación sanitaria en la Comunidad de Madrid. Balance de un año de la nueva legislatura. 6º Informe del Observatorio Madrileño de Salud. Junio de 2016. Disponible en http://www.madrid.ccoo.es/cms/g/public/o/7/o101088.pdf
  2. https://www.google.es/url sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjIkvr19o3TAhVGSBQKHf4-BIIQFggcMAA&url=https%3A%2F%2Fwww.redaccionmedica.com%2Fspip.php%3Farticle7058&usg=AFQjCNHaLaweOs7ZkARp7FMTkcglhOXvUg&sig2=UxoLdeyJQeI4BPDXdcNIhg
  3. Morera, J. (2011) ¿Libre elección?…..¿Mentira? en Primum non nocere 2017, Blog de medicina, atención primaria y mucho más….. o mucho menos. 14/10/11 [01/04/17]. Disponible en https://rafabravo.wordpress.com/tag/relacion-medico-paciente/page/2/?iframe=true&preview=true%2Ffeed%2F
  4. Victoor, A., Delnoij, D., Friele, R., & Rademakers, J. (2014). Why patients may not exercise their choice when referred for hospital care. An exploratory study based on interviews with patients. Health Expectations.
  5. Victoor A, Delnoij DMJ, Friele RD, Rademakers JJDJM. Determinants of patient choice of healthcare providers: a scoping review. BMC Health Services Research, 2012; 12: 1–16
  6. Dijs Elsinga J, Otten W, Versluijs M et al Choosing a hospital for surgery: the importance of information on quality of care. Medical Decision Making, 2010; 30: 544.
  7. Victoor, A., Delnoij, D., Friele, R., & Rademakers, J. (2014). Why patients may not exercise their choice when referred for hospital care. An exploratory study based on interviews with patients. Health Expectations.
  8. Damman OC, Hendriks M, Rademakers J, Spreeuwenberg P, Delnoij DM, Groenewegen PP. Consumers’ interpretation and use of comparative information on the quality of health care: the effect of presentation approaches. Health Expectations, 2012; 15: 197–211.
  9. Birk HO, Henriksen LO. Which factors decided general practitioners’ choice of hospital on behalf of their patients in an area with free choice of public hospital? A questionnaire study. BMC Health Services Research, 2012; 12: 1–10.
  10. ,11 .Vårdanalys. The Effects of Freedom of Choice in Healthcare. 2012. [01/04/2016]. Disponible enhttp://vardanalys.se/Support/In-English/Reports1/The-effects-of-freedom-of-choice-in-health-care/http://vardanalys.se/Global/Rapporter%20pdf-filer/2012/R2_2012_Effekter_av_valfrihet.pdf12. Mol A. De logica van het zorgen. Actieve patiënten en de grenzen van het kiezen. Amsterdam: Van Gennep, 2006.

13. Palacios Castaño, JA. Grupo LARCS (2016). ‘Sobre limones, azucenas y fusiones hospitalarias’. Blog ‘MENOS MAL QUE NO SE OYE LO QUE PIENSO (SALUD Y PENSAMIENTO)’. Publico.es. 02/02/17. Disponible en http://www.publico.es/opinion/mal-oye-pienso-salud-pensamiento.html