Opinion · Sombreros de colores

¿Por qué lo PRIVADO en lo PÚBLICO cuando es de menor CALIDAD y más caro?

El viernes 2 de diciembre la presidenta de Castilla-La Mancha anunció “la participación del sector privado en la gestión de los hospitales de Almansa, Villarrobledo, Manzanares y Tomelloso, para salvaguardar y garantizar la continuidad y la supervivencia de estos hospitales”. También hemos podido leer comentarios sobre ello en Aragón o en Baleares

Los modelos PFI, tal como explica @Rogufe en su Regimen Sanitatatis y las concesiones de gestión de servicio público (el ejemplo paradigmático es el modelo Alzira) son asociaciones entre el sector público y privado que permiten a los servicios de salud atraer capital privado para acometer inversiones en centros sanitarios sin tener que desembolsar liquidez ni incurrir en endeudamiento público, a cambio de la adjudicación de la provisión de servicios a la parte adjudicataria privada durante un largo periodo de tiempo con arreglo a un sistema de pago y facturación y unos estándares de calidad definidos en el contrato de adjudicación. La principal diferencia entre uno y otro es que el PFI incluye sólo los servicios no clínicos mientras que en las concesiones de gestión de servicio público se externaliza por completo la gestión, incluyendo los servicios clínicos. También existe COLABORACIÓN PÚBLICO-PRIVADA para el desarrollo de  INFRAESTRUCTURAS PÚBLICAS es el llamado PPP,

El primer proyecto PFI surgió en Gran Bretaña en 1992, como consecuencia de las reformas “de mercado libre” llevadas a cabo por el gobierno conservador. Dichos cambios establecían que los Hospitales-Consorcio (Trusts) del SNS tenían que efectuar determinados pagos sobre el valor de sus activos y terrenos así como sobre cualquier nuevo préstamo dela Tesorería. Inicialmente, se consideró que este tipo de política iba a ser un mecanismo para animar a los gerentes del Consorcio (Trust) a vender, a la primera oportunidad que tuvieran, cualquier terreno o edificio no utilizado o parcialmente utilizado en lugar de prever que se iba a incurrir en una carga financiera mayor. Pero estaba ocurriendo algo mucho más trascendental: el SNS pasaba de ser propietario a inquilino e iba a tener que pagar por ocupar edificios que eran de su propiedad.

Y éste es sin duda uno de los puntos que están generando polémica en el debate del mantenimiento del Estado del Bienestar.

¿Qué dicen los estudios sobre la colaboración público-privada?

Los análisis sobre la colaboración PÚBLICO-PRIVADA dice que:

  1. Un estudio bien documentado y riguroso como el del CES concluye que: “No existe suficiente evidencia empírica para contrastar la eficiencia de las diferentes formas de gestión directa: las aparentes mejoras respecto a las formas tradicionales quedan desdibujadas en la práctica por la falta de separación efectiva de financiador y proveedor así como por la disminución de la autonomía de gestión a lo largo del tiempo.” “Tampoco existe evidencia suficiente sobre el nivel de eficiencia de las formas de gestión indirecta en comparación con otras fórmulas de gestión directa.”
  2. En 2008, la profesora de Salud Pública de la Universidad de Manches-ter Jean Shaoul dijop que la Administración acaba pagando casi el doble en intereses con el citado modelo. En concreto, se analizaron los 12 primeros hospitales de gestión privada que se pusieron en marcha en Reino Unido. Mientras los intereses de la financiación de los centros netamente públicos eran del 4,5%, el interés a pagar con los hospitales PFI ascendía al 8%. «Los costes financieros fueron mayores de lo esperado (…), de forma que el coste total de los proyectos a lo largo de 30 años tiende a ser mucho mayor que el estimado originalmente«
  3. Según estimacionesa de La Federación de Asociaciones en Defensa de la Sanidad Pública (FADSP), el gasto de los siete hospitales que inauguró Esperanza Aguirre en 2008, gestionados por empresas, se ha disparado. Cuando acabe el año, la comunidad de Madrid ya habrá pagado a las empresas 761,3 millones de euros, cuando su construcción costó sólo 701 millones. La deuda a saldar en los próximos 30 años asciende a 4.284 millones y las empresas ya han reclamado que se les pague 80 euros más y que la cuota anual se incremente en nueve millones. 
  4. Otro estudio de los expertos en Salud Pública de las universidades de Londres y Manchester Allyson Pollock y Mark Hellowell,detallaba en 2006 cómo sólo en los tres primeros años de un hospital PFI la empresa privada asume todo el gasto. Sin embargo, a partir del cuarto año, la Administración pública empieza a compartir el coste hasta que, pasados diez años, es el erario público el que asume ya en solitario el pago del hospital. A partir de ahí, el gasto para la Administración se dispara y para la empresa todo es beneficio. Este estudio denuncia que la proliferación de hospitales PFI en Escocia ya había generado a la sanidad pública, hace cinco años, una deuda de 2.800 millones de euros. Los autores del estudio calcularon que en 2011 el coste anual para la Administración ascendería a unos 580 millones.
  5. Decenas de estudios realizados en Reino Unido, donde nació el modelo PFI a principios de los noventa, denuncian que el coste del mantenimiento de los hospitales PFI nunca acaba siendo el que se pactó. La experiencia británica así lo evidencia. Shaoul cifra en su estudio que el gasto público en los 12 primeros hospitales que siguieron el modelo PFI en Inglaterra fue un 20% superior a lo que se había calculado.
  6. Otro problema del modelo PFI, según el presidente de la FADSP, Manuel Martín, es que en el mismo hospital convivan médicos «de primera y de segunda». Muchas veces, los médicos y enfermeros que contrata la empresa no son personal estatutario y tienen un régimen laboral peor que el de quienes contrató la Administración.
  7. El articulo de McKee M et al. llega a la conclusión de que se han objetivado 4 tipos de problemas: mayor coste que si se hubieran empleado los medios tradicionales; problemas con una menor calidad; menor flexibilidad de los centros y una gran complejidad. Se concluye que este tipo de mecanismos «complican aun más la ya de por sí difícil tarea de construir y dirigir un hospital».
  8. El Boletín de la Organización Mundial de la Salud (OMS) dedicó su número de noviembre de 2006 casi monográficamente a las relaciones público-privadas en sanidad, en particular a los contratos. La posición de los autores es bastante ambigua señala @Rogufe en su blog. Aunque señalan que los contratos son una fórmula de privatización y muchas veces «una fórmula por la que el sector privado amplía de manera encubierta su presencia en el sector salud», no realizan una valoración global del fenómeno, aunque especifican que es necesario fortalecer las normas de contratación para que se vinculen a las políticas generales de salud. Señalan que, junto a resultados que parecen prometedores, se han encontrado también fracasos evidentes.
  9. O’Dowd A. en un artículo del BMJ de 2010, que cita un Informe del Comité Parlamentario de Cuentas Públicas, los costes financieros se incrementaron en conjunto en un 20-33% respecto a los previos a la crisis. Como consecuencia, el precio a pagar por los proyectos PFI financiados durante el año 2009 se incrementó en 1 billón de libras extra, sin que Hacienda exigiera informes que demostraran que seguían siendo rentables. La presidenta del Comité de Cuentas Publicas, afirmó que, mientras los contribuyentes sostenían el sistema bancario, las entidades incrementaban los costes financieros de las PFI en un 30% y transferían los riesgos al sector público. De esta manera, el contribuyente británico pagó alrededor de un billón de libras más por los proyectos PFI financiados durante ese período.
  10. Pollock A M, Price D, Liebe M. en otro artículo en BMJ de 2011, los autores llegan a la conclusión de que los contratos PFI del NHS vigentes no son de buena calidad y están poniendo en peligro la atención al paciente, planteando abiertamente la necesidad de su renegociación. En su opinión no se puede permitir la situación actual, que privilegia la rentabilidad de los inversores a expensas de la salud y de los servicios públicos.
  11. El Parlamento británico ha publicado en agosto de 2011 un Informe, entre cuyas conclusiones destaca que la fórmula PFI sólo debe utilizarse cuando se pueda demostrar un claro beneficio para el contribuyente y que es necesario imponer criterios mucho más robustos en los proyectos que puedan elegirse para PFI, asegurándose tanto como sea posible que los riesgos asociados a los proyectos PFI se transfieren al sector privado y pueda comprobarse que así lo han sido.
  12. Pepe Martín plantea en un artículo que es necesario modernizar y transformar las fórmulas burocráticas de gestión que dominan en los
    SRS, convirtiéndolas en Entes de Derecho Público y utilizando los modelos de gestión propios de las empresas multidivisionales.
  13. C Leys en un artículo titulado como se privatiza el Servicio nacional de Salud Británico dice que «conforme vayan reduciéndose las cuantías abonadas por los contratos de las «seudoempresas » del NHS y la calidad de los servicios, renacerá el interés por los tratamientos privados y se establecerán nuevas fórmulas para obtener tratamientos «mejorados», pagando por ellos tanto dentro como fuera del NHS. A menos que la opinión pública se movilice de forma efectiva contra esto, la buena sanidad será, de nuevo, una prerrogativa de los más acomodados. Y habla de los esfuerzos que están unidos entre sí por una campaña nacional, llamada «Keep our NHS Public» («Mantengamos nuestro NHS público »), que organizan conferencias, marchas, debates,…
  14. Sobre los RETOS DE LA COLABORACIÓN PÚBLICO-PRIVADA PARA EL DESARROLLO DE INFRAESTRUCTURAS PÚBLICAS (PPP), Jaime Díaz Pérez comenta que el negocio de los concesionarios debe estar enfocado a la operación del contrato a largo plazo y la Administración debe diseñar adecuadamente el contrato PPP para que así sea. Es importante que un PPP tenga un esquema de ingresos predecible y estable para acceder fácilmente a la financiación ajena y para conseguir una adecuada asignación de riesgos y rentabilidades entre el sector público y el sector privado, especialmente en momentos delicados como el actual.

¿Qué plantean sobre la colaboración público-privada los partidos políticos?

  1. IU con el diputado por Asturias @GLlamazares Las experiencias de introducción de la lógica del mercado en la provisión de servicios sanitarios se están realizando con fórmulas variadas en diferentes CC.AA. Por otro lado las experiencias que se han llevado a cabo en otros países como El Reino Unido con sus P.F.I. también han sido objeto de duras críticas desde al perspectiva financiera. La prudencia aconseja limitar estas experiencias a proyectos piloto debidamente supervisados y evaluables más allá de posiciones políticas concretas. En principio la provisión pública sanitaria ha demostrado su mayor eficiencia, su alta calidad y su elevado nivel de equidad, por tanto no debería, sino todo lo contrario, disminuirse su peso. Otra cosa en la necesidad de mejorar su organización y su funcionamiento: lo que podría llamarse un nuevo modelo de gestión pública de los servicios sanitarios
  2. PSOE ahora en la oposición @PmOlmos El PSOE quiere una nueva ley que modifique la actual Ley 15/1997 de nuevas formas de gestión para poner límites a la colaboración público-privada que aseguren transparencia, calidad y seguridad y que se acude a ella de manera complementaria. Lo que ha hecho el PP es abrir negocio con los presupuestos públicos a quienes colaboran desde el sector privado ya que en las experiencias que han desarrollado en Madrid o en Valencia, transparencia y faltan garantías de calidad y de control que eviten selección de riesgos y afectación de la calidad cuando la gestión pretende ahorrar costes. PP
  3. Con la Consejera de Salud PSOE en el gobierno: @mjmonteroc En sanidad, la colaboración la entendemos como una complementariedad a través de conciertos sanitarios y nosotros, como otras comunidades autónomas, nos servimos de ellos. Si bien, unas lo hacen en mayor grado que otras. Por poner un ejemplo, Andalucía, para el presupuesto de 2012, destinará 429 millones de euros a conciertos sanitarios, lo que supone un 4,9% del presupuesto total y una pequeña reducción, del 0,14%, respecto a la del ejercicio 2011. ….. Sin embargo, hay comunidades, como la de Madrid, en las que este porcentaje se ha incrementado en un 34%. Pero si no nos referimos a la faceta meramente asistencial, sino a otras áreas como puede ser la investigación, la colaboración público-privada tiene otras finalidades ampliamente beneficiosas y necesarias, ….
  4. El PP a través de la Consejera de Salud Baleares  @CarmenCastro_G Defendemos la colaboración público- privada. Hay que buscar sinergias, no se trata de competir, sino de que haya colaboración.
  5. @ProyectoEquo propone estudiar y promover la integración de las prestaciones sanitarias de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales en el Servicio Nacional de Salud. Por otra parte, el sistema de salud ejecuta muchas prestaciones que son atribuibles a entidades ajenas cuya contraprestación económica debe ser exigida con mayor diligencia.
  6. @UPyD comenta que el debate de la Sanidad público-privada es un debate demagógico. En las relaciones público-privada, lo importante es que haya una contabilidad rigurosa, y asegurar que lo facturado corresponda con los servicios realizados, por supuesto evitando que la privada escoja a los pacientes más rentables haciendo una selección de riesgos. El Sistema Sanitario puede ofrecer todos los servicios necesarios con independencia de su titularidad siempre que se asegure la universalidad y la gratuidad de acceso para mantener o aumentar la salud. En este, como en otros temas, es necesario erradicar el debate partidista. Hace falta un gran Pacto por la Sanidad, similar al Pacto de Toledo sobre la Seguridad Social, que aleje la sanidad de la disputa política y permita una reforma profunda de nuestro sistema sanitario.

Y todo ello en un entorno de que el Sistema Nacional de Salud español presenta problemas de sostenibilidad derivados de deficiencias en su diseño institucional y de gobierno, agravadas por la crisis económica que padece y la falta de financiación.

Como dice JR Repullo, cuando miramos la realidad vemos que: el sistema no está tan mal, aunque el pronóstico no va tan bien como debería; los peligros están en no tomar medidas ahora para garantizar el futuro; no tanto en que estemos haciendo aguas cual Titanic agónico, Al mismo tiempo,  empujemos la agenda reformista porque toca mover ficha, y buscar una nueva gestión pública que revitalice la eficiencia social, la equidad y la ética de servicio público.

En opinión de JL Rocha, @joselurro deben reforzarse los aspectos clave de éxito del SNS: mantener la gratuidad de las prestaciones, consolidar y extender la universalidad del modelo, dar un nuevo impulso a la prevención y promoción de la salud, reforzar aún más la atención primaria, preservar los modelos de financiación no basados en actividad. Sobre este plano, debe profundizarse en la autonomía profesional bajo el modelo de gestión clínica, la corresponsabilidad ciudadana, el impulso de las tecnologías de la información, la cultura de la mejora continua y las alianzas con otras instituciones.

M. Pérez Oliva dice que antes que recortar prestaciones, se plantea dos preguntas que compartimos: ¿Quién ha determinado que la ciudadanía no quiera gastar más en sanidad? ¿Acaso se ha dado a la ciudadanía la oportunidad clara de elegir entre gastar en sanidad o gastar en otras cosas?