Sombreros de colores

Crisis y medicamentos: ¿compramos humo a precio de oro?

Joan Ramón Laporte, @joanrlaporte, farmacólogo que fue profesor nuestro hace ya muchos años, junto con Montserrat Bosch han escrito un artículo-editorial titulado Crisis y política de medicamentos en la revista Atención Primaria. Su brillantez y lucidez, no exenta de polémica nos parece que hace necesario que entremos en  nuestros sombreros a abordar este apartado siempre interesante.

Dice así: 

En esta época de desmantelamiento del sistema de salud, nos preguntamos si un uso más saludable y prudente de los medicamentos podría generar ahorros que permitieran evitar o minimizar los recortes en otros capítulos, como personal y prestaciones asistenciales. El examen de las características del consumo de medicamentos en España sugiere que hay posibilidades de mejora, no solo económica.

España es el segundo país del mundo en consumo de medicamentos por persona. Más de un 85% del mercado farmacéutico es financiado por el sistema nacional de salud (SNS). La factura farmacéutica (de medicamentos hospitalarios más los dispensados a través de oficinas de farmacia) supone entre el 25 y el 30% del gasto sanitario público total, lo que constituye el porcentaje más alto en Europa.

Gastamos un 1,27% del PIB en medicamentos; la media de la UE15 es del 0,94%. España es el país de la UE con mayor captación de medicamentos nuevos, protegidos por patente (en contraste, Alemania y Gran Bretaña, países con una potentísima industria farmacéutica, son de los que menos medicamentos nuevos consumen). El coste de los medicamentos hospitalarios crece a tasas de alrededor de 20% anual. ....

En los dos últimos años, a pesar de los ajustes de precios aplicados por decreto (o como consecuencia de ellos), el numero de recetas a cargo del SNS ha crecido un 2 a un 3% anual. Usamos los medicamentos de manera ineficiente. Así, por ejemplo:

  1. el SNS gasta miles de millones de euros en medicamentos que carecen de valor terapéutico; consumimos más hipnosedantes que ningún otro país;
  2. la mayor parte de los antipsicóticos son prescritos a mayores de 75 años, generalmente con demencia e institucionalizados, en los que están contraindicados;
  3. se prescriben decenas de miles de unidades de antidepresivos ISRS a niños, en los que están contraindicados por aumentar el riesgo de ideación y comportamiento suicida;

La lista es interminable. Estos hechos, y tantos otros del mismo cariz, reflejan problemas estructurales del SNS. ....

El médico puede prescribir más de 12.000 presentaciones diferentes de medicamentos a cargo del SNS, con el reto de la (imposible) gestión del conocimiento que esto implica. El SNS no selecciona los medicamentos con la más favorable relación entre coste y efectividad, sino que los financia casi todos de manera indiscriminada.

La mayoría de los nuevos medicamentos son meras innovaciones comerciales, a menudo basadas en nuevas formulaciones farmacéuticas, formas de liberación retardada, combinaciones a dosis fijas… que sobrecargan la factura de medicamentos del SNS y no ofrecen ventajas clínicas demostradas sobre sus congéneres más antiguos, en términos de mejor eficacia, menos efectos adversos o mayor comodidad. No son casi nunca «de elección». Antes de decidir su financiación, el SNS debería asegurarse de que aportan alguna ventaja real para los pacientes, a un precio razonable.

Ante ello, Laporte y Bosch AFIRMAN

  1. El precio de los medicamentos no guarda relación con su valor terapéutico.
  2. Los nuevos medicamentos son introducidos en el SNS sin que se evalúe su efectividad en los primeros pacientes tratados, como si los resultados de los ensayos clínicos, que son realizados en el mejor escenario posible para sus promotores, fueran extrapolables directamente a la práctica clínica habitual, y como si en los últimos años no se hubieran documentado decenas de casos de fraude en la investigación clínica promovida por la industria.
  3. Órganos poco transparentes de los ministerios de Sanidad e Industria fijan los precios de los medicamentos y deciden sobre su financiación, pero quienes pagan son las comunidades autónomas. La administración que aprueba nuevos fármacos de precio elevado y valor terapéutico incierto con una mano, nos pide que no lo prescribamos con la otra.
  4. En una empresa (el SNS) en la que la toma de decisiones se basa en el conocimiento, la información sobre medicamentos y terapéutica es prácticamente monopolizada por la industria farmacéutica.
  5. Lo mismo ocurre con la formación continuada. Los representantes comerciales de compañías farmacéuticas campan a sus anchas por los centros del SNS.
  6. El presupuesto de farmacia es abierto, de modo que hay pocos incentivos para gestores y directores de centro para promover cuanto menos algo de racionalidad.
  7. No se regulan los conflictos de intereses de los profesionales que trabajan para el SNS, en relación con compañías farmacéuticas. Las sociedades científicas, a menudo autoras de guías de práctica clínica, tienen fuertes conflictos de intereses.

Nuestro sistema de salud compra humo a precio de oro, y ni tan solo se preocupa de comprobar que sea humo. Nuestro sistema de salud es un templo lleno de mercaderes, y nadie se pregunta quién los dejó entrar ni quién les dio el protagonismo que tienen en la producción y la transmisión de (des)conocimiento.

La OMS define la prescripción razonada de medicamentos como la del medicamento apropiado para el paciente que lo necesite, a la dosis y duración adecuadas, a un coste razonable, con la información necesaria para el paciente y con planificación del seguimiento. .... Nosotros preferimos el término uso saludable ......

La selección de medicamentos no es un ejercicio de austeridad, sino de inteligencia clínica..... La responsabilidad de la selección de medicamentos no debería recaer solo en el médico. Con la cantidad de fármacos comercializados, es imposible para un solo profesional, o incluso para un equipo, mantenerse al día sobre las novedades ....El NICE británico, el Scottish Medicines Consortium (SMC), el IQWiG en Alemania o la Haute Authorité de Santé (HAS) en Francia son organismos que efectúan esta tarea.

La sustitución de numerosos medicamentos de precio elevado, con patente vigente, por equivalentes terapéuticos de los que hay genéricos disponibles permitiría ahorrar centenares a miles de millones de euros. Es difícil comprender por qué se tardó tanto en aplicar estas medidas en 2011. Sin embargo, su impacto es efímero, el efecto sobre el paciente es limitado y no garantizan una mejora de la prescripción a largo plazo, por lo que es necesario complementarlas con otras acciones dirigidas a promover un uso más saludable de los medicamentos. Existen muchas posibilidades para mejorar el uso de medicamentos en el SNS,....:

• El sistema de salud debería seleccionar los medicamentos más idóneos con procedimientos públicos y transparentes.

• Los precios de los nuevos medicamentos y su financiación a cargo del SNS deberían tener relación con su valor terapéutico.

• Se debe prohibir la promoción comercial en los centros del SNS, bajo cualquier forma. Sus contenidos en la que se realice fuera de los centros del SNS deberían estar sometidos a un control estricto.

• La formación continuada promovida directa o indirectamente por la industria farmacéutica no debe ser acreditada por el SNS ni por la OMC u organizaciones similares.

• El SNS debería contar con un sistema propio y autónomo de información sobre medicamentos y terapéutica.

Las prioridades de investigación en farmacología y terapéutica del SNS no son el desarrollo de nuevos fármacos, sino la comprobación de que la eficacia se traduce en efectividad en la práctica clínica....

• Se deben instaurar y aplicar normas para evitar los conflictos de intereses de los profesionales que trabajan para el SNS así como de las sociedades científicas.