Otras miradas

Despistes y accidentes: un año después de Angrois

Pilar Calvo Holgado

Psicóloga e Investigadora en ESM, Instituto de Seguridad y Factores Humanos. Autora del libro “Los Factores Humanos y Organizativos en la Investigación y Prevención de Accidentes Ferroviarios”

Pilar Calvo Holgado
Psicóloga e Investigadora en ESM, Instituto de Seguridad y Factores Humanos. Autora del libro "Los Factores Humanos y Organizativos en la Investigación y Prevención de Accidentes Ferroviarios"

En las investigaciones de accidentes, a menudo se aplica la máxima conocida "el árbol nos impide ver el bosque". Resulta extremadamente fácil ver el grosor del tronco de un árbol si nos situamos muy cerca de él y desde luego si lo que queremos ver tiene una intencionalidad subjetiva, individualista, limitada y fácilmente tangible.

Asistimos a diario a crónicas de accidentes donde se enfatiza que un individuo, el más visible de la organización, el que estaba allí, cometió un error porque iba despistado, por distracción, y le aplicamos todos estos sinónimos ligados a "la atención" utilizados como lenguaje coloquial, sin analizar lo que supone la psicología de la atención y los estímulos y procesos que la controlan en los individuos que por ejemplo han de manejar un tren, un avión, un autobús o un buque.

De "la atención" no son especialistas los ingenieros de caminos, como del "sostenimiento de puentes" no lo es un psicólogo o un ergónomo. Pero mientras que las sentencias de un psicólogo acerca de las fuerzas que han de sostener los puentes son cuestionadas por la sociedad, y con razón, de las afirmaciones de los ingenieros acerca de la atención nadie se escandaliza. Así nos va.

Cuando ocurre un accidente y hay fallecidos, es lo suficientemente significativo y relevante como para que sean especialistas quienes analicen los errores humanos o los frenos, según el caso concreto. Lo sorprendente es que le confiamos un saber a determinadas especialidades para emitir juicios de opinión como si fueran verdades objetivas, ignorando que si llegamos a conclusiones superfluas o incluso equivocadas seguiremos teniendo accidentes por las mismas causas incorrectamente identificadas.

Esta situación se agrava cuando además de causas equivocadas se hacen sentencias de culpabilidad erradas siguiendo los criterios emitidos por no especialistas y haciendo popular lo que no tiene ninguna base científica.

El árbol nos impide ver el bosque, porque lo verdaderamente interesante es conocer el ecosistema del bosque, las especies que él conviven, la búsqueda de la luz, la biodiversidad, la riqueza del bosque o las especies invasoras que lo habitan, etc. En otras palabras, ligadas a los riesgos, mientras no dirijamos la vista al conjunto del sistema, a qué falló y qué se puede mejorar en los Sistemas de Gestión de la Seguridad, a las barreras o defensas que han sido insuficientes o ineficaces en el pasado y deben someterse urgentemente a nuevas valoraciones, estamos realmente muy despistados, como profesionales de la seguridad, como gestores, como responsables de la actividad y como sociedad.

Cada vez que se afirma con contundencia que una investigación de accidentes ha encontrado un culpable y oh sorpresa, es el operador de primera línea, estamos distrayendo la atención del verdadero bosque de los riesgos. Las investigaciones técnicas no deberían buscar culpables, como rigurosamente se indica en la legislación pertinente, sino que deberían buscar las verdaderas causas para que no se repitan los accidentes. Y este "despiste" no puede distraernos del objetivo de preservar la integridad física de las personas al tiempo que incide sobre las recomendaciones acertadas que lo harán posible y no sobre cualquier otra recomendación como estrategia de marketing.

Ya son muchos años de accidentes similares donde se culpa al individuo que conducía o tripulaba por haber cometido un error al estar supuestamente distraído y se recomienda invertir en más tecnología que para nada mejorará la atención de los conductores. Esta lección ya no nos pilla desprevenidos, pero háganme caso, los despistes más graves se cometen cuando nos ponen reiteradamente el árbol frente a las narices y hacemos un acto de fe ante las proclamas de quienes no son ni simples aficionados a la botánica .