Han pasado 9 meses desde la primera vacuna contra la covid-19 que recibió Araceli, nuestra ya muy querida pionera en esto de la vacunación de la covid-19. Desde entonces, se han administrado en España unas 70 millones de dosis, con casi el 80% de las personas que viven en nuestro estado con pauta completa. Sin duda, esto es un éxito de coordinación, logística y esfuerzo de multitud de actores; desde financiadores públicos, personal de investigación, decisores políticos, las personas que han permitido la logística, y todo el personal sanitario dedicado en cuerpo y alma a la administración de estas dosis.

A pesar de que nuestro ritmo de vacunación ha sido de los mejores del mundo, y saber que si al principio ese ritmo era más lento se debía a la falta de dosis, en las últimas semanas está costando más esfuerzo administrar las dosis que nos van llegando. Esto es esperable, una vez las personas con más facilidades se han vacunado, se requieren de estrategias más activas para llegar a las personas con más reticencia o problemas de acceso. Pero ese descenso de ritmo ya está provocando problemas serios; de hecho, ya están llegando noticias de vacunas que se están caducando, lo que es algo inaceptable.

En este escenario hay que sentarse y plantearse cuál va a ser la estrategia a seguir con la vacunación. Y este debate pivota principalmente en torno a dos ejes. Por un lado, desde la industria farmacéutica se está presionando a los gobiernos y a los organismos reguladores para la administración de dosis de refuerzo en países ricos. Por otro lado, nuestro éxito en vacunación se enmarca en un nacionalismo vacunal y, mientras se debate por dosis de refuerzo en nuestro territorio, otros luchan por conseguir primeras dosis.

La tercera dosis viene después de la primera y la segunda

En las últimas semanas el tema de una dosis de refuerzo ha estado en la centralidad de los medios y la calle. Aunque es complicado analizar una única causa por la que el debate ha penetrado tanto en la sociedad hasta llegar a las personas en puestos de decisión política, hay elementos que seguramente han jugado un papel importante en esta "viralización": Por un lado, la presión de la industria farmacéutica, que sabe que los países de altos ingresos garantizan una alta tasa de beneficios. Por otro, los gobiernos de los países con altas tasas de vacunación que, ante una disminución de la velocidad de vacunación en sus territorios, apuestan por administrar dosis de refuerzo para acabar con su stock. Por último, el miedo que puede existir a que las vacunas pierdan su efectividad.

Sin embargo, esta forma de tomar decisiones es bastante pobre, aunque haya sido el paraguas bajo el que algunos países han tomado sus decisiones. En mi opinión, la decisión de administrar dosis de refuerzo o no debe estar basada en la respuesta a cuatro preguntas en cadena:

- ¿Están perdiendo efectividad las vacunas? Es una pregunta que es difícil de responder con los diseños de estudios actuales. No obstante, la literatura científica sí que parece indicar que, en el tiempo que llevamos, la efectividad de la vacuna ante los casos graves y las hospitalizaciones se mantiene. Hay en colectivos concretos con un sistema inmunitario debilitado donde sí que podría disminuir la respuesta inmune.

- ¿Es efectivo poner una dosis de refuerzo? No es lo mismo que una vacuna pierda efectividad a que administrar una nueva dosis vaya a funcionar. Se necesitan respuestas basadas en ensayos, no en intuiciones. Personas que no respondieron bien a las dosis anteriores puede que no respondan a una nueva dosis. En los países donde se están introduciendo las nuevas dosis, los casos y las hospitalizaciones siguen concentrándose en los no vacunados. No se puede ocultar una estrategia fallida para llegar a toda la población como la de Israel y EEUU mediante una dosis de refuerzo.

- ¿Qué balance entre riesgo y beneficio tiene poner una dosis de refuerzo? Hasta ahora, el beneficio que ofrecen las vacunas es superior a sus efectos secundarios. No obstante, esta pregunta siempre hay que replantearla ante cambios de la política vacunal y de la dinámica de transmisión. Esto puede ser especialmente importante a la hora de plantear dosis de refuerzo en personas más jóvenes, donde los beneficios de la vacuna son menores porque sus riesgos de desarrollar COVID-19 grave son también menores. Los beneficios de la vacuna aumentan en situaciones y poblaciones de más riesgo porque pueden obtener más beneficio. En cambio, una dosis de refuerzo podría aumentar la frecuencia de alguno de los efectos secundarios de la(s) vacuna(s) del COVID-19, y si su beneficio es marginal o inexistente, el balance riesgo-beneficio podría cambiar.

- ¿Cuál es el coste de oportunidad de administrar dosis de refuerzo? Por último, si damos el salto de fe de que estamos perdiendo efectividad, que la dosis de refuerzo pueden parcialmente solucionarlo y que su balance riesgo-beneficio es correcto, queda responder, ¿es el mejor uso de esa vacuna? El coste de poner una dosis de refuerzo no solo es el coste económico que supone al país que la pone, representa un coste social porque esa vacuna no se está poniendo a una persona con ninguna dosis. La mejor vacuna siempre será la que se pone a alguien que no tiene ninguna dosis.

El nacionalismo vacunal es un peligro para la salud pública

Aproximadamente un 80% de la población vacunada en España. Hoy, Araceli ya tiene su tercera dosis. En Bangladesh, solo un 15% en Bangladesh tiene al menos una dosis, un 5% en Kenya, y un 0,57% en Tanzania. Estas diferencias no se deben a una mejores o peores estrategias en sus planes de vacunación. Estas diferencias se deben al nacionalismo vacunal, que acumula dosis en países con altos recursos mientras abandona a otros a su suerte.

No deja de sorprenderme que hayamos aceptado con tanta facilidad que la distribución de las vacunas dentro de los países se haga en base a criterios de riesgo (por edad, por enfermedades...), pero que la distribución entre los países haya dependido de la capacidad económica de cada país. Tal y como destaca un reciente artículo en la revista Science, el nacionalismo vacunal puede provocar que, mientras los países de rentas altas controlan la epidemia, en otros países la transmisión se mantenga alta, aumentando las posibilidades de mutaciones y variantes, y que éstas terminen llegando otra vez a países de rentas alta. Este nacionalismo vacunal además puede tener consecuencias económicas directas sobre las economías de los países de renta alta; la descentralización de la producción hacia países de rentas bajas, coincidiendo con una epidemia descontrolada en estos territorios, podría provocar una crisis de productos en los países de renta alta, tal y como destacan algunos análisis.

Entre las decisiones de ahora y las de mañana

¿Significa todo esto que siempre debemos rechazar la idea de las dosis de refuerzo? No necesariamente. Esto significa que para tomar esa decisión hay que responder a las cuatro preguntas planteadas antes. Y la respuesta a ella no es inmutable, puede cambiar en el futuro o para colectivos concretos. Mejor conocimiento de la inmunidad, situaciones donde el balance riesgo-beneficio sea muy alto, y una mejor distribución de la vacuna global, serían hipotéticos casos que harían afrontar el debate de dosis de refuerzo de manera muy diferente.

Hemos dejado al mercado la distribución global de las vacunas, y nos podemos arrepentir. Pero todavía podemos arreglarlo. La prioridad política de los gobiernos ahora mismo tiene que ser una distribución global de la vacuna. Enterrar los debates sobre dosis de refuerzo, y repartir vacunas. Ya ni siquiera pido que se haga por justicia social (que sería lo suyo), me vale con que se haga por puro utilitarismo para controlar una pandemia que, como su propia etimología indica, es global. Nadie está a salvo si no estamos todas a salvo.