Opinion · Dominio público

La crisis humanitaria en salud mental

Gaspar Llamazares

Promotor de Actúa

Por boca de la ministra Montón, el Gobierno anunció hace semanas su intención de retomar la evaluación de la estrategia de salud mental paralizada desde hace cinco años. La última aprobada afectaba al periodo 2009-2013. Se trataría, tal y como explicó en la Comisión de Sanidad del Congreso, de mejorar la atención a la salud mental de la población, poniendo el foco en la perspectiva de género, y de consolidar el modelo de atención comunitaria y orientarlo a la recuperación e inclusión social.

Destacó además el problema de salud pública que actualmente representa el suicidio en España, ya que supone la primera causa de muerte en la población de entre 15 y 34 años, con 10 fallecidos al día. Recuerdo conveniente, pero insuficiente porque el suicidio y la perspectiva de género son más los signos del problema que su esencia y prioridades: lo son la salud mental comunitaria y los derechos humanos de los pacientes, ambos hoy en crisis.

Quizá sea el momento de reconocer la crisis y el retroceso del modelo de salud mental comunitaria que se está produciendo en España, después de décadas de lenta, compleja y desigual transición aún no culminada desde un modelo manicomial que aún pervive. Al pronóstico reservado de la sanidad pública en general, tras una década de recortes, exclusiones y privatizaciones, se añade en un primer lugar la pérdida del impulso inicial y la fatiga del modelo comunitario de atención primaria. Después, el franco retroceso del modelo de salud mental a lo largo de los últimos años.

Asistimos, con carácter general, a su deriva ambulatoria y hospitalocéntrica, medicalizada y medicamentalizada, que debilita la atención integral, el trabajo en equipo y los programas, así como la cooperación entre niveles de atención y con los servicios sociales, y que aplaza la aún pendiente intervención sobre los determinantes sociales. En lo relativo al modelo de salud mental comunitario la situación es peor: urge reconocer, debido a su precariedad de partida, el estancamiento e involución hacia un modelo a medio camino entre lo psiquiátrico asistencial y lo clínico hospitalario.

Este largo periodo sin la evaluación de la estrategia, coincidente con el debilitamiento de los planes autonómicos, no es casual. Al contrario, simboliza el debilitamiento de la dirección estratégica del modelo y el consiguiente fraccionamiento de los programas, las áreas, agencias y gerencias de salud mental en subsistemas casi feudales, con el añadido de las áreas de gestión clínica que se extienden más como un nuevo nivel de dirección, subsidiario del hospital de agudos y sus prioridades gestoras, que como parte de un modelo comunitario, integrado y participativo.

Por otra parte, y a pesar del conjunto de infraestructuras y equipos de rehabilitación creados estas últimas décadas como alternativa a la institución manicomial, entre otros los denominados centros de tratamiento integrales, las comunidades terapéuticas, residencias de asistidos, los pisos protegidos etc., persiste el conflicto de enfoques y la indefinición de dispositivos, de perfiles profesionales y de competencias, lo que lastra el trabajo en equipo y condiciona su cada vez más evidente papel secundario frente a la inercia de la cultura custodial y el tratamiento médico farmacológico. Muestra de ello es la involución alarmante en los derechos de las personas con trastorno mental y el progresivo incremento de medidas involuntarias como las contenciones y los tratamientos obligatorios o los tratamientos electro convulsivos.

El incumplimiento de los programas prioritarios como los relativos al trastorno mental grave, dentro de las estrategias y planes aplazados ‘sine die’, es otra muestra de la fatiga y parálisis del modelo. Es significativo que, al cabo de décadas, este programa destinado a la detección precoz, el tratamiento y la rehabilitación psicológica y social del trastorno mental grave se encuentre paralizado, sino en regresión.

Los resultados que se pretendían: como mantener la psicopatología en términos aceptables, prevenir las complicaciones y el deterioro funcional de las personas afectadas y evitar su dependencia mejorando el auto cuidado y la calidad de vida, no han sido objetivos prioritarios y ni siquiera han podido ser evaluados. Las medidas organizativas y de funcionamiento integral de este programa tienen además un cumplimiento muy insuficiente e irregular. En definitiva, corremos el riesgo que un modelo de salud mental comunitaria se desorganice y deteriore, volviendo al modelo psiquiátrico manicomial, ya sin la institución del manicomio.

Porque la cultura manicomial de resignación a la cronificación, el tratamiento obligatorio, la contención y el enfoque meramente asistencial persiste, y no solo en las anteriores generaciones y en instituciones caducas, sino en las actuales. Precisamente, esa dinámica ha provocado el retroceso del sistema de información y de evaluación del modelo de salud mental comunitario, casi inexistentes. Involución también de la investigación y la formación hacia un modelo predominantemente biológico, clínico y médico-farmacológico, capitaneado por las universidades y las compañías farmacéuticas.

Sin embargo, la competitividad, el retroceso de lo público, la crisis social y de cuidados, la precariedad e inseguridad laborales, los nuevos modelos neoliberales individualistas y el impacto de las nuevas tecnologías de la información no han hecho más que incidir sobre los determinantes de trastornos mentales y la necesidad de un enfoque comunitario. 

Es por ello que no bastaría con incorporar el enfoque de género o los programas de prevención de la conducta suicida. Habría que retomar el modelo comunitario hoy en crisis poniendo en marcha una estrategia de salud mental ampliamente consensuada y pactada con las comunidades autónomas. Es urgente relanzar y refundar los Centros de Salud Mental, su labor de promoción y prevención, el trabajo programado biopsicosocial y en equipo y su cooperación con la Atención Primaria como ejes de la red de salud mental. Dentro de ellos es donde es necesario integrar el enfoque de género y la prevención de conductas suicidas.

Por otro lado, también es preciso concretar y potenciar los dispositivos intermedios y de rehabilitación, dentro de los correspondientes programas de trastorno mental grave, evitando reproducir el modelo manicomial de contención y control, ahora en los centros de rehabilitación o en el domicilio del paciente. De igual modo, urge definir el papel profesional y restablecer el funcionamiento en equipo, en particular de los profesionales en Psicología, la enfermería especializada, los terapeutas ocupacionales y el trabajo social para recuperar la atención integral y poner coto al desánimo y la desprofesionalización.

Necesitamos reforzar las buenas prácticas en el uso racional de los psicofármacos y someter a revisión las prestaciones basadas en la evidencia que ofrecen los servicios de salud mental. Pero, sobre todo, es urgente hacer de los derechos humanos y la lucha frente al estigma una prioridad con la aplicación efectiva de protocolos de contenciones, consentimiento, internamiento e incapacitaciones al máximo nivel de exigencia en el respeto a los derechos de los pacientes.

Reconozcamos pues la crisis humanitaria que vive la salud mental española para sacudir la actual inercia, tomar medidas decididas y refundar un modelo de atención comunitario cada vez más urgente como necesario.