Pensamiento crítico

Los mayores problemas de la sanidad pública española: causa y consecuencias

Miles de personas marchan durante una manifestación contra el desmantelamiento de la Atención Primaria, en la columna que ha salido de Nuevos Ministerios, a 13 de noviembre de 2022, en Madrid (España). -Alejandro Martínez Vélez / Europa Press
Miles de personas marchan durante una manifestación contra el desmantelamiento de la Atención Primaria, en la columna que ha salido de Nuevos Ministerios, a 13 de noviembre de 2022, en Madrid (España). -Alejandro Martínez Vélez / Europa Press

Una de las características de la sanidad pública española es su pobreza de recursos, teniendo un gasto público sanitario muy bajo. Tanto si se utiliza el indicador de gasto público sanitario en porcentaje del PIB como si se utiliza el gasto público sanitario por persona, la conclusión es la misma. El Estado español gasta poco en sanidad, por debajo del promedio de los países de la Unión Europea de los Quince (UE15) que son los quince países de mayor desarrollo económico de la UE. Y ello no se debe a que seamos más pobres que el promedio de la UE15. En realidad, no somos pobres. Nuestro nivel de riqueza (medida por el PIB por capital) es ya cercano al promedio de estos países. En cambio, el gasto público sanitario está muy por debajo del promedio de gasto sanitario público de este grupo de países de la UE.

Tal escasez de recursos ocurre en todos los servicios públicos del Estado del bienestar español. Y ello ha sido una constante durante todo el periodo democrático (para analizar con detalle la evolución del gasto en los servicios del Estado del bienestar durante el periodo democrático, ver mi libro, Bienestar Insuficiente, Democracia Incompleta. De lo que no se habla en nuestro país). Y una de las consecuencias de este déficit del sector público es el bajo porcentaje de la población adulta que trabaja en los servicios públicos de tal Estado del bienestar, déficits que son particularmente acentuados en sanidad, educación, y servicios de ayuda a las familias (tales como escuelas de infancia y servicios de atención a la dependencia). Solo un 9% de la población adulta trabaja en estos servicios comparado con 25% en Suecia, el país que junto con Noruega tienen mayor desarrollado su estado del bienestar.

¿CUALES SON LAS CAUSAS DE ESTA POBREZA DE RECURSOS?

Las causas de esta escasez de recursos son fáciles de ver aunque el lector raramente lo leerá en los mayores medios de información y persuasión del país que se caracterizan por su conservadurismo. Tales causas son predominantemente de naturaleza política, y tienen que ver con el gran dominio que las fuerzas conservadoras (que en España se conoce como las derechas) han tenido sobre el Estado español durante la mayoría de su historia, incluyendo su periodo democrático. Países donde las fuerzas conservadoras han dominado las instituciones del Estado durante la mayoría de su periodo democrático, tales como, además de España, Grecia, Portugal y Italia, tal subdesarrollo ha sido constante y permanece.

Una consecuencia de este poder de las derechas es la existencia de una dualidad publica-privada en los servicios sanitarios que tipifica los países del Sur de Europa y la mayoría de países en América Latina. Esta dualidad se refleja en que el sector privado atienda en general al 20-25% de la población que tiene mayor renta en el país y el sector público atiende al 75-80% de la población restante. Y lo que caracteriza a España y los otros países del Sur de Europa es que todos ellos han sufrido largos periodos de dictaduras fascistas o fascistoides, seguidas de democracias incompletas en las que las fuerzas conservadoras han continuado teniendo gran influencia sobre sus Estados. Y el caso extremo es España que ni siquiera tuvo una ruptura del estado democrático con el estado dictatorial que le precedió. En lugar de ruptura hubo una transformación (en España definida por las estructuras de poder del estado y por la mayoría de medios de información como "modélica") en la que, aunque hubieron grandes cambios que permitieron la aparición de elementos importantes de democracia en el Estado español (facilitando por ejemplo la aparición del Servicio Nacional de Salud en la década de los ochenta), permaneció, sin embargo, la gran influencia de los grupos conservadores sobre el Estado y también, por cierto, sobre los mayores medios de comunicación. El contraste con el Norte de Europa, como Suecia, Noruega, y Dinamarca, (donde las fuerzas de izquierda han gobernado en coalición por la mayoría del periodo democrático desde 1945) es enorme. Miren los recursos humanos que el Estado dedica a atender el bienestar de la población en aquellos países y compárelos con los de España y verán la enorme diferencia. Ya indiqué en un parágrafo anterior que el porcentaje de población adulta trabajando en todo los servicios del Estado del bienestar en Suecia es casi tres veces mayor que en España. Si tuviéramos los porcentajes suecos, no tendríamos desempleo en España (uno de los constantes problemas de nuestra economía).

Tal relación entre fuerzas de las derechas y déficit del gasto sanitario se da claramente en España también. Aquellas comunidades autónomas que han estado gobernadas por las derechas por mayor tiempo durante el periodo democrático, como son Cataluña y Madrid, son también las que tienen mayor polarización pública-privada por clase social de la sanidad (y de la educación también). Y una característica de tal dominio es la reducción del gasto público (con la consiguiente desatención y privatización de lo público) y el incremento del sector privado. Lo segundo lleva inevitablemente a lo primero. Y es parte de esta estrategia conservadora el que su aplicación va acompañada con la promoción de lo privado sobre lo público. El Conseller de Sanidad del Gobierno de Cataluña, del partido pujolista Convergencia (la derecha nacionalista, hoy independentista) el Señor Boi Ruiz, explícitamente animó a las clases de renta mediana-alta a que se hicieran miembros de las compañías de seguros sanitarios privados, alentándoles a que usaran sus servicios.

Puesto que la sanidad privada ofrece mayor confort (una cama por habitación hospitalaria), con mayor tiempo de visita y menos tiempo de espera se explica que el deterioro de la pública motive a sectores de la población con recursos a usar la sanidad privada. Pero la evidencia muestra que, en general, la calidad del personal profesional y la infraestructura científica y técnica son mejores en la pública que en la privada, lo cual explica que cuando los pacientes en la privada empeoran considerablemente se les transfiere a la pública. Tenemos mucha evidencia de ello.

LA CRECIENTE PRIVATIZACIÓN DE LA SANIDAD PUBLICA

Pero además de la privatización citada en los parágrafos anteriores, en la que los servicios privados están financiados con fondos privados, también estamos viendo en gran número de países que tienen Servicios Nacionales de Sanidad Pública (como la Gran Bretaña y España) el crecimiento de servicios privados financiados públicamente. Y como consecuencia, el gasto público para financiar servicios públicos está disminuyendo a costa del aumento del gasto público para financiar servicios privados, incluyendo servicios privados de carácter comercial dirigidos por empresas con afán de lucro.

Esta contratación significa inevitablemente un deterioro muy marcado de la calidad de la atención médica, pues el objetivo de optimizar los beneficios empresariales (intrínseco en la empresa privada con ánimo de lucro) inevitablemente conduce a un deterioro muy marcado de la calidad de la atención médica, pues tal optimización de los beneficios se hace a costa de la reducción del personal, incluyendo el profesional, y de la calidad de su formación. La evidencia existente, tanto nacional como internacional, muestra claramente que la privatización de la medicina gestionada por las compañías con afán de lucro (compañías de seguro, entre otras) es enormemente costosa, ineficaz e impopular. El país que muestra las consecuencias negativas de tal tipo de financiación y gestión es EEUU. Es la máxima expresión del modelo liberal. Es el país que tiene el gasto sanitario (tanto público como privado) más alto entre los países de elevado nivel de desarrollo económico (19% del PIB). Y no es por casualidad que es el país en que hay mayores problemas de cobertura sanitaria, mayor ineficiencia en su gestión, mayor carga administrativa y mayor desagrado popular con el sistema de financiación y gestión sanitaria.

EL ENORME ERROR DE TOMAR EL MODELO LIBERAL SANITARIO (COMO EL EXISTENTE EN EEUU) COMO PUNTO DE REFERENCIA

En EEUU, la mayoría de la población que tiene asegurada el acceso a los servicios sanitarios, lo tiene bien a través de fondos públicos (Medicare para los ancianos y Medicaid para los pobres) o fondos privados. Estos últimos son, por lo general, compañías de seguros privados, la mayoría con ánimo de lucro. Tal aseguramiento privado nunca cubre por completo el coste del servicio, puesto que además de la póliza para pagar el seguro privado, el paciente tiene que pagar copagos y deducibles que significan una cantidad muy importante. Los gastos sanitarios para una familia normal y corriente perteneciente a las clases populares estadounidenses representan un 11% de los ingresos familiares (el mayor porcentaje de gasto después del alquiler o hipoteca y de las escuelas de infancia) lo cual puede implicar una dificultad para acceder a los servicios sanitarios para gran parte de la población. Durante los últimos tres meses de 2021, casi el 30% de la población retrasó o incluso dejó de ir al médico debido al temor de no poder pagar el servicio. (Data Update: Health Care Crisis, Spring 2022 Newsletter, Physicians for a National Health Program). Las limitaciones en su cobertura sanitaria, a pesar del enorme gasto sanitario va acompañada de enormes costes administrativos y gran desagrado popular hacia la gestión y financiación de la sanidad. La evidencia de ello también es abrumadora.

Los efectos perniciosos de la privatización en la financiación y gestión del sector sanitario se ha dado también en el Servicio Nacional de Salud británico durante los largos periodos de gobiernos conservadores. Todos ellos han favorecido una privatización muy marcada en tal sistema nacional de salud, que era considerado la joya de la corona del estado del bienestar británico. Desde 2013 a 2020, el outsourcing (la privatización de elementos y servicios sanitarios) aumentó de un 6.4% a un 11.5% del gasto sanitario total, contribuyendo al deterioro del SNS británico publico. Su elevado grado de popularidad descendió como resultado de la aplicación de tales medidas. Hoy estos días, está programada una huelga en el SNS británico liderado por las enfermeras, cuyas condiciones del trabajo han empeorado enormemente.

LA SITUACIÓN ACTUAL EN ESPAÑA

El establecimiento del Servicio Nacional de Salud en España en la década de los años noventa fue un gran paso positivo hacia la universalización de los servicios sanitarios públicos. Fue, sin duda, una de las intervenciones públicas más populares que haya llevado a cabo el Estado español. Y creó las bases para que pasara a ser un punto de referencia internacional entre estudiosos de política social y sanitaria. Y aunque su vocación de servicio y su garantía, casi universal, de tener acceso a los servicios sanitarios se merecía tal atención internacional, el punto flaco de tal Servicio Nacional de Sanidad fue que siempre tuvo un déficit de gasto público desde su principio. Y ello debido a que las fuerzas conservadoras del país continuaban teniendo una excesiva influencia en el diseño de las políticas económicas, presupuestarias y fiscales del Estado español. Un indicador de ello es que en todo los gobiernos españoles, las personas encargadas de desarrollar las políticas fiscales y económicas han sido, casi siempre, muy próximas a los sectores financieros y empresariales del país. Incluso ministros de gobiernos socialistas responsables de tales sectores han llegado a afirmar que "su mayor éxito durante su mandato ha sido mantener gasto público al mismo nivel", (Pedro Solbes, Ministro de Economía de los Gobiernos Felipe González y Zapatero) dicho en el país europeo que tiene uno de los gastos públicos más bajos, o "solo socialistas anticuados como Vicenç Navarro todavía piden hoy en España un aumento del  gasto público", (Jordi Sevilla, asesor económico del candidato y después presidente Zapatero, y más tarde Ministro de Administración Publica de su gobierno) o, "la mejor política industrial en un país es no tener política industrial" (Carlos Solchaga, Ministro de Economía del Gobierno Felipe González). Que tales afirmaciones aparezcan en declaraciones de personajes encargados de la política económica y/o fiscal de gobiernos socialistas dice mucho sobre la escasísima vocación transformadora del personal encargado de tales funciones en estos gobiernos.

Otro factor contribuyente al bajo gasto público sanitario (y, por lo tanto, a la polarización pública-privada según la clase social de la población) fue el conservadurismo, poder e influencia del propio aparato del Estado, que se tradujo en que los funcionarios estatales tienen el derecho al acceso a los servicios privados, lo cual da un sesgo de clase social a tal funcionario distanciándolo de la experiencia de las clases populares (que son la mayoría de la población española). En realidad, un elevado porcentaje de la clase política-mediática dominante utiliza la sanidad privada (financiada por fondos públicos y gestionada por empresas privadas). Incluso el término utilizado para definir tal personal "funcionario público" traduce una visión jacobina del Estado, que contrasta con el termino anglosajón, civil servant, (servidor a la sociedad), utilizado en otros países para definir un sector tan importante del Estado.

Añadiéndose a este conservadurismo existe la visión hospitocéntrica que domina el sector sanitario con una subvaloración de la atención primaria, valoración negativa que es incluso mas acentuada en los servicios de salud pública como se vio claramente durante la pandemia. España es el país en Europa que ha tenido una mortalidad acumulada, (mortalidad por COVID19 desde el principio de la pandemia hasta ahora) más alta. Aunque hay excelentes agencias de salud pública en España, como la existente en la ciudad de Barcelona, tales servicios están, en general, muy poco desarrollados. Es más, los ayuntamientos, que tienen gran responsabilidad en la aplicación de medidas de salud pública ,tienen muy poco poder normativo y sancionador para aplicar tales medidas.

Por otra parte, la relación entre el Estado central y los 17 gobiernos autonómicos no está diseñada para resolver problemas conjuntos que afectan a todo el territorio español, necesitándose mayores recursos para poder responder solidaria y colectivamente a los problemas urgentes y colectivos como las pandemias, y la crisis climática. .

EN ESPAÑA HAY FONDOS PARA RESOLVER EL PROBLEMA DEL DÉFICIT SANITARIO

En contra de lo que dicen las derechas conservadoras y liberales en el país, no es cierto que España no tenga los recursos para un gasto de servicios sanitarios mucho mayor del que tiene. Juan Torres, Alberto Garzón, y yo escribimos un libro, Hay Alternativas. Propuestas para crear empleo y bienestar social en España (que tuvo gran difusión y fue promovido por el movimiento 15M), en el que mostrábamos la falsedad de los argumentos utilizados para reducir el gasto público sanitario, aduciendo que no había alternativas a los recortes que caracterizaban las políticas públicas durante la crisis económica de la Gran Recesión. Ya entonces mostramos que se podía obtener 5,300 millones de euros más si se hubiera eliminado la bajada de impuestos a las empresas que facturaban más de 150 millones de euros al año. También señalamos que se podrían conseguir 2,100 millones de euros recuperando el impuesto de patrimonio o 2,552 millones de euros eliminando la reducción de los impuestos de sucesiones. Y también documentamos que se podrían conseguir 44,000 millones de euros eliminando el fraude fiscal de las grandes fortunas, de la banca y de las grandes empresas. Constantemente aparecen ideólogos conservadores y liberales en los medios de comunicación, la mayoría economistas de gran renombre, que reproducen los dogmas del liberalismo que no tienen ninguna evidencia que los apoye. Y es ahí donde aparece el factor político de nuevo. La transición inmodélica que ocurrió en el país explica también que la mayoría de los grandes medios de información sean parte del déficit democrático del país, pues carecen de la diversidad ideológica que debería tener un país más democrático. Y se oyen auténticas frivolidades que se presentan con un tono de gran autoridad por economistas que son meros ideólogos de la estructura de poder que los sostienen. En ese sentido, agradecería que el lector, que está de acuerdo con esta observación, distribuya este artículo ampliamente. Hay que informar a la ciudadanía que lo que la estructura de poder les dice no es cierto. Hay recursos para eliminar el enorme déficit de la sanidad pública española. El que no se haga se debe a causas políticas, no económicas. El excesivo poder e influencia sobre el estado de las fuerzas conservadoras y liberales que continúan dominando las instituciones del Estado (tanto central como autonómicos), así como los mayores medios de información y persuasión del país. La evidencia de ello es también abrumadora.

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