7 de noviembre de 2010

El abuso y mal uso de los antibióticos durante el último siglo
ha conducido a la evolución de enfermedades resistentes a los mismos.
Actualmente, se considera ya un grave problema de salud pública.

Esta semana se celebraron en Barcelona las V Jornadas de la Red Española de Investigación en Patologías Infecciosas (REIPI), que reúne a algún centenar de médicos especialistas en cosas que se pegan bajo el amparo del Instituto de Salud Carlos III (el Instituto Carlos III alberga también al Centro Nacional de Epidemiología, lo que vendría siendo nuestro CDC castizo, o al menos parte de él). Al finalizar el encuentro, los señores doctores y señoras doctoras allí reunidos han emitido un comunicado de prensa donde inciden en un asunto que ya viene circulando tiempo ha:

La situación es que España es uno de los países con tasa de resistencia a antibióticos más alta de Europa, en concreto en E. coli. El problema radica fundamentalmente en que, en los últimos años, han empezado a aparecer unas cepas de este agente, que tienen un mecanismo de multirresistencia muy importante. Tanto es así, que las infecciones provocadas por E. coli han pasado a constituir un importante problema, tanto en el ambiente hospitalario como en la comunidad, ya que han desarrollado mecanismos de resistencia a muchos antibióticos a la vez, y son pocas las alternativas terapéuticas de las que disponemos para su tratamiento.

El E. coli, como nos recuerda el Dr. Álvaro Pascual del Hospital Virgen de la Macarena de Sevilla, es "un microorganismo que produce una gran cantidad de infecciones, y que reside en nuestra propia flora intestinal, por lo que produce infecciones endógenas. Es causante de infecciones urinarias, de sangre, invasivas, neumonías y abdominales, entre otras".
No es el único microorganismo con resistencia a los antibióticos que preocupa a las autoridades sanitarias internacionales. Entre estos se encuentran diversos tipos de estreptococos y enterococos, la muy común pseudomonas aeruginosa, el clostridium difficile o la acitenobacter baumanii. Recientemente, uno de estos bacilos provocó cierta preocupación entre las familias de España: el neumococo resistente, que causa neumonía pero también otro gran número de infecciones como otitis, sinusitis, artritis séptica, osteomielitis e incluso meningitis y distintas afecciones cardíacas.
La razón fundamental de que hayan surgido estos superbacilos multirresistentes durante las últimas décadas no radica en oscuros experimentos, como creen los más conspis. Ni mucho menos en la inmigración, que ha venido a ocupar el lugar de las brujas o los judíos en la misma clase de mentes que antes echaban la culpa de todo a las brujas o los judíos (en su día, a los inmigrantes les echaron también la culpa de la polio). La razón es más sencilla, y a la vez más incómoda y de solución más difícil: nos hemos pasado setenta pueblos con los antibióticos. Durante décadas, en los países desarrollados y también en los que no lo están tanto le hemos estado echando antibióticos a todo lo que se movía bajo un microscopio. El comunicado de la REIPI indica:

• El tratamiento de los pacientes afectados por infecciones bacterianas se complica por la aparición de clones multirresistentes, que se diseminan rápidamente y pueden ocasionar verdaderas epidemias.
• Las resistencias bacterianas a los antibióticos han pasado a constituir un importante problema para los sistemas de salud de nuestro país. El uso adecuado de los antibióticos disponibles ya no es una recomendación, sino una urgencia.

La preocupación es generalizada en el mundo entero. Los mencionados CDC estadounidenses ya advierten, en unas respuestas divulgativas para el público en general:

La resistencia a los antibióticos se ha denominado como uno de los problemas de salud pública más acuciantes del mundo. Casi todos los tipos de bacterias se han vuelto más fuertes y menos sensibles al tratamiento con antibióticos cuando éste resulta realmente necesario. Estas bacterias resistentes a los antibióticos pueden diseminarse rápidamente a otros miembros de la familia y los compañeros de clase y trabajo, amenazando a la comunidad con nuevas cepas de enfermedades infecciosas más difíciles de curar y más caras de tratar. Por esta razón, la resistencia a los antibióticos se encuentra entre las preocupaciones principales de los CDC.
La resistencia a los antibióticos puede ocasionar un peligro significativo y sufrimientos para niños y adultos con infecciones comunes, que antes se trataban fácilmente usando antibióticos. Los microbios pueden desarrollar resistencia a medicinas específicas. Un error común es que el cuerpo de las personas se vuelve resistente a estos fármacos. Pero son los microbios, no la gente, quienes se vuelven resistentes a estos fármacos.
Si un microbio es resistente a muchos fármacos, el tratamiento de las infecciones que provoca puede ser difícil e incluso imposible. Una persona con una infección que es resistente a un cierto medicamento puede pasar esa infección resistente a otra persona. De esta manera, una enfermedad difícil de tratar puede contagiarse de persona a persona. En algunos casos, estas enfermedades pueden causar discapacidades importantes e incluso la muerte.
El uso de antibióticos promueve el desarrollo de bacterias resistentes a los antibióticos. Cada vez que una persona toma antibióticos, las bacterias más sensibles mueren, pero los gérmenes más resistentes pueden sobrevivir para crecer y reproducirse. Los usos repetidos e inadecuados de antibióticos son causas primarias del incremento de las bacterias resistentes a los medicamentos.

¿Cuál es, entonces, el problema con los antibióticos? Bueno, con los antibióticos, ninguno en particular; ellos hacen lo que tienen que hacer, matar microbios, cada día de manera más selectiva. El problema radica en el abuso y mal uso que hemos hecho de ellos, olvidando en el proceso un pequeño detalle: el mecanismo transformador más poderoso de este universo, la evolución. Eso que los creacionistas quisieran ocultar u oscurecer, a pelo o bajo tapaderas como el llamado diseño inteligente. Para su desgracia y fortuna de todos –hasta la de ellos–, la evolución ocurre constantemente, persistentemente, en cada rincón de la realidad; y seguirá haciéndolo hasta que el cosmos entero se apague por lo menos, porque está indisolublemente vinculada a la entropía y la fluctuación.
Evolución y supervivencia.

Todo en este universo está sujeto a evolución constante. De manera muy particular, los seres vivos están –estamos– sometidos a un tipo especial de evolución extremadamente sofisticado que llamamos evolución biológica. En toda población de seres vivos, hay unos más frágiles y otros más resistentes a una determinada amenaza. Pongamos el ejemplo tradicional de la gacela y el león. Por motivos obvios, las gacelas que corren más y reaccionan más rápidamente ante la presencia de depredadores tienden a incrementar sus probabilidades de supervivencia cuando aparece el león. Eso significa que vivirán más tiempo y tendrán más oportunidades de reproducirse, con lo que el carácter genético "correr más - reaccionar más deprisa" tiende a perpetuarse. Si hay muchos leones acosando a las gacelas –es decir, si hay mucha presión evolutiva–, las gacelas lentas desaparecerán pronto y se verán sustituidas por nuevas generaciones más veloces y despabiladas. Esto es la selección natural.
No hay mucho que una gacela pueda hacer por superarse a sí misma o evolucionar personalmente, rollo libro de autoayuda. En la naturaleza, estas características favorables o desfavorables son de índole genética: la gacela que nació con la capacidad de correr más corre más, la que nació con la capacidad de correr menos corre menos. Esto no se puede trasladar a las sociedades humanas, porque las sociedades humanas dependen enteramente de factores que no tienen más que un tenue origen genético, cuando lo tienen; la historia de la civilización es la historia de cómo aprendimos a ir contra natura. Pero en la natura, en la naturaleza, esto va así: la resistencia de un ser vivo frente a una amenaza le viene dada de manera fundamentalmente genética. Quedó determinada en el instante de la gestación, fruto de una organización específica del ADN de papá gacela y mamá gacela a través de sus óvulos y espermatozoides, más las mutaciones que se producen en el proceso. Por decirlo de alguna manera, la gacela está predestinada a correr más o correr menos cuando llega el león y no puede hacer gran cosa para cambiarlo. Así, en las gacelas, los genes y mutaciones que favorecen la rapidez tienden a prevalecer frente a los que favorecen la lentitud.
Cuando la presión evolutiva se incrementa –y con ella la selección natural– las gacelas portadoras de genes o mutaciones lentas tienden a extinguirse muy deprisa, mientras que las dotadas con genes o mutaciones rápidos tienden a sobrevivir y multiplicarse. Al final, sólo quedan gacelas veloces que producen gacelas más raudas todavía, y así una y otra vez, a lo largo de millones de años.

Sin embargo, cuando la amenaza es distinta, la velocidad puede resultar contraproducente. Si, por ejemplo, no hay muchos leones pero sí mucha sequía y hambruna, los metabolismos rápidos tienden a consumir sus recursos más rápidamente y perecer antes. Por otra parte, si el problema es una epidemia, tenderán a sobrevivir las gacelas más resistentes a esa enfermedad en particular. No existe una única característica de supervivencia que valga para todos los casos; dependiendo del momento y las circunstancias, que son variables en el tiempo y en el espacio, pervivirán y se multiplicarán unas u otras. Así se produce la radiación evolutiva, ocupando los distintos nichos ecológicos disponibles a lo largo de los eones.
Los microbios evolucionan muy deprisa; a veces, en cuestión de horas. A lo largo de miles de millones de años, bacilos y bacterias medraron y evolucionaron sin tener que enfrentarse a una amenaza significativa procedente de los antibióticos clínicos, que surgieron en fecha tan tardía como 1927. Por eso, durante las primeras décadas, los microorganismos carecían de defensas significativas frente a estas sustancias y resultaban muy eficaces. Se parece al problema que tuvieron las poblaciones nativas americanas con la viruela cuando se la pegó el conquistador.
Sin embargo, siempre hay algún organismo más resistente a una determinada amenaza que sus congéneres (y si no lo hay o no resulta lo bastante resistente, entonces la especie se extingue). Los microorganismos, que se reproducen y mutan con velocidad asombrosa, tienen la capacidad de aprovechar el resquicio más improbable para permitir la supervivencia de algunos individuos más resistentes a esa amenaza. Y a continuación se reproducen, con lo que ya tenemos una cepa resistente. Cuando este proceso se repite una y otra vez, se van destilando cepas de altísima resistencia, hasta que la amenaza deja de ser amenazadora por completo.
En la naturaleza, las amenazas evolucionan constantemente junto a sus víctimas. Cuando las gacelas se vuelven más rápidas y ágiles, los leones más lentos mueren de hambre; eso significa que sólo los leones más rápidos sobreviven y se reproducen, y así sucesivamente, en una carrera evolutiva sin fin. Sin embargo, los antibióticos fabricados por el ser humano evolucionan artificialmente mucho más despacio de lo que los fulgurantes microorganismos pueden mutar por vías naturales. Si un tratamiento con antibióticos no extermina por completo a toda la población microbiana, algunos de ellos sobrevivirán (¡obvio!) y serán los más resistentes al antibiótico quienes tiendan a hacerlo en mayor medida. Y, por tanto, los que se reproducirán para formar nuevas cepas. Tras unas décadas de evolución (o unos meses de evolución acelerada en un laboratorio de guerra biológica, ejem, no he dicho nada...), no quedarán cepas sensibles al antibiótico y se habrán visto todas reemplazadas por cepas resistentes al antibiótico. Y así una y otra vez. Veámoslo con un ejemplo.
El día del flemón.
Hace unos meses, me levanté una mañana de muy mal café. Tenía el lado derecho de la cara como un pan de payés, con un estupendo flemón originado en una caries que me había pasado inadvertida bajo una muela. Sobre el mediodía interrumpí lo que estaba haciendo, pues ya rabiaba de dolor, y llamé al dentista para decirle que iba para allá. La conversación fue más o menos como sigue:

–Doc, tengo un flemón como una naranja, dame hora para ya y prepara las tenazas o lo que sea porque no aguanto esto.
–¿Pretendes que te saque una muela con la encía inflamada, gilip*llas?
–Uh... pues... eso es lo que hacéis los sacamuelas, ¿no?

–Pues hombre, no si podemos evitarlo. Anda, tómate una caja de Augmentine y llámame cuando te haya bajado un poco la inflamación.

Claro. Cómo no. Idiota de mí, suena lógico, ¿no? Primero se reduce la inflamación y luego se saca la muela o lo que sea; ¡menuda carnicería, si no! Así que, como yo ya sé que andan por ahí los muy histéricos esos de la salud pública tratando de coartar la libertad de comprar antibióticos a los buenos ciudadanos que pagamos impuestos y respetamos la ley, o eso decimos, me voy a la farmacia de confianza. Puesto que soy grandote y peludo y cuando ando rabiando de dolor tengo poca paciencia, pido a la farmacéutica artillería pesada:

–Hola. ¿Tienes algo más gordo que el Augmentine 875?
–Pues... el de 1.000 –responde ella, no muy convencida.
–Coj*nudo. Dame una caja de eso.
–Pero...
–Venga, ¿qué no ves cómo llevo la boca o qué? Dame una caja de eso y ya lo arreglo yo luego con la jefa. ¿Qué se debe?

Así, salgo de la farmacia armado con mis veinticuatro obuses de amoxicilina calibre mil y en el mismo bar de enfrente me arreo el primero ayudado por una Coca-cola. La amoxicilina es un potente antibiótico, derivado de la penicilina, que Glaxo vende en España y otros países combinado con metralla extra de nombre ácido clavulánico bajo la marca comercial Augmentine. Mano de santo, oiga: al día siguiente, el flemón se ha rebajado de manera significativa. A los dos días, ya casi no molesta nada. Al tercer día, ha desaparecido por completo.
Sé que hay que tomarse la caja hasta el final. Lo sé. He leído las recomendaciones, salió por la tele, he atendido a las campañas de los histéricos de la salud pública. Al cuarto día, vuelvo a llamar a mi dentista, con menos humos:

–Hola, doc. Mira, que soy yo, que a ver si me puedes dar hora para arreglarme la muela esta.
–¿Ya se te ha bajado la inflamación?
–Sí. Me estoy tomando el Augmentine, como dijiste.
–Muy bien. Pues vente mañana a las cinco y así me das tiempo para preparar las tenazas.
–Eh, que eso era... uh... una forma de hablar, jejeje... un pour parler como si dijéramos... que yo creo que con un empastito bastará, ¿no?
–Gallina. Oye, ya sabes que te tienes que tomar el antibiótico hasta que se acabe la caja, ¿no?
–¡Claro, hombre! ¿Por quién me tomas?

Estoy mirando ahora mismo la caja, olvidada en un cajón. De los veinticuatro comprimidos, quedan quince. Ni siquiera recuerdo cuándo dejé de tomármelo exactamente; supongo que algún día en que andaba muy liado y se me pasó. ¡Como ya no me molestaba...! Así, he contribuido a la Humanidad con otra potencial cepa de microorganismos infecciosos resistentes a los antibióticos, que podrían afectarme a mí o a cualquier persona a la que se los pase. Con un beso, por ejemplo.
¿Por qué? Pues porque al no completar el tratamiento, seguramente sobrevivieron algunos bacilos. Típicamente, los más resistentes a la amoxicilina. Esos son los microorganismos que conservo por ahí dentro y, por tanto, los que se reproducirían para tomar el control si se produjera un nuevo acceso inflamatorio. Durante unos días, me convertí a mí mismo en un reactor biológico que aplicó una enorme presión evolutiva sobre mis bacilos bucales, eliminando a los más sensibles a la amoxicilina y permitiendo la supervivencia y multiplicación de los más resistentes. Eso significa que mi próximo flemón puede ser mucho más intratable, y los de las personas a las que se los pegue, también. Pero no sólo eso: he contribuido también (y sobre todo) a que en cualquier otra parte del organismo (por ejemplo, el intestino, donde se encuentra el E. coli) este proceso evolutivo se produzca igualmente; esto es especialmente cierto de los antibióticos de amplio espectro.
Como no soy el único idiota que hace cosas así, los microorganismos permanecen sometidos a constante presión evolutiva en millones de estos reactores biológicos con ojos repartidos por todo el mundo. Con el mal uso y el abuso de antibióticos, provocamos constantemente la evolución de cepas resistentes dentro de nuestros propios cuerpos. En los países subdesarrollados o en vías de desarrollo, esto sucede también porque la calidad de los antibióticos que consumen es desconocida y muchas veces no pueden permitirse completar el tratamiento; en los países desarrollados, lo hacemos nosotros solitos por pura desidia, cabezonería y estupidez.
Solomillo de estreptococos con foie reducido al antibiótico. Luego, fregamos con bactericida.
El mal uso y abuso de antibióticos en humanos no constituye la única posibilidad de que aparezcan cepas bacterianas resistentes. Durante muchísimas décadas, la industria cárnica ha usado antibióticos masivamente para prevenir la aparición de enfermedades en el ganado y para favorecer su crecimiento. Es decir: no sólo le daban antibióticos al ganado cuando caía enfermo, sino también cuando estaba sano.
Esto tuvo varios resultados positivos, entre ellos la mejora de la seguridad alimentaria; la carne ya no nos liquida como chinches, cosa frecuente en el pasado. Otro efecto positivo, pero sólo desde el punto de vista de los ganaderos y las industrias cárnicas, es que los animales tratados con ciertos antibióticos crecen más y por tanto aportan más beneficio a peso. Ya en los años '40 se descubrió que si se alimentaba al ganado con micelios secos de streptomyces aureofaciens –una fuente de antibióticos tetracíclicos– éste engordaba más debido a ciertas interacciones intestinales. Así quedó abierta la veda del antibiótico en la ganadería, que sólo en tiempos recientes ha empezado a cerrarse.
Vamos, que todos los carnívoros nos hemos tirado años y más años atiborrándonos de antibióticos sin apenas control veterinario y fomentando la aparición de cepas bacteriológicas extremadamente resistentes por todas las cabañas ganaderas del mundo. En realidad, seguimos haciéndolo (sobre todo en la carne de ave). Ya decía yo que mi amiga vegeta tenía que llevar algo de razón en lo suyo. El SARM, el campylobacter y el propio E. coli, todas ellas multirresistentes a estas alturas, campan por sus respetos.
También ha despertado preocupación el surgimiento durante los últimos años de diversos detergentes bactericidas como novedad comercial de venta al público. Aunque aún no se ha podido establecer todavía una relación directa entre estos limpiadores y la proliferación de bacilos resistentes, parece una consecuencia lógica. En general, la FDA norteamericana desaconseja su utilización por inútiles para prevenir ninguna clase de infección, a pesar de lo que digan o den a entender en los anuncios.
¿Y ahora qué hacemos?
Esta es otra de las cosas del planeta Tierra que los seres humanos hemos estropeado ya irreversiblemente. Después de décadas cultivándolos tan cuidadosamente, no podían fallarnos: los microorganismos resistentes a los antibióticos han llegado para quedarse. La pregunta es: ¿y ahora qué hacemos?
A estas alturas, existe un arsenal farmacológico para tratar muchas de estas infecciones con otro tipo de medicamentos. El problema es que estos fármacos son menos eficaces, más caros, más tóxicos y con mayores efectos secundarios, algunos de ellos graves. Por tanto, se refuerza la importancia de la prevención y especialmente de las vacunas: una correcta vacunación evita las enfermedades infecciosas, incluso si éstas se originan en cepas resistentes a los antibióticos. Sin embargo, ni hay vacunas contra todo ni parece juicioso vacunarnos contra todo.

Una alternativa prometedora a los antibióticos parece ser la terapia basada en bacteriófagos, extensivamente desarrollada en la Unión Soviética a partir de los años '20 del siglo pasado pero poco conocida en Occidente debido a las barreras de la Guerra Fría y al hecho simple de que los antibióticos resultaban mucho más eficaces –cuando aún eran eficaces, claro–. Como su nombre indica, los bacteriófagos son parásitos naturales de las bacterias: generalmente se trata de virus muy específicos, que sólo atacan a una cepa bacteriana determinada y que se pueden cultivar sobre la marcha según las necesidades específicas. Algunos de ellos son capaces de destruirlas, por lo que tienen utilidad como tratamiento alternativo.
Lo que no ayuda en absoluto es seguir abusando de los antibióticos como si no pasara nada, pues hace el problema aún mayor y evoluciona cepas aún más resistentes. Por ejemplo: sólo el 10-15% de las bronquitis están ocasionadas por bacterias; el resto son virales, y a los virus los antibióticos no les dicen ni buenos días. Tomar antibióticos para la bronquitis, a menos que haya sido diagnosticada como bronquitis bacteriana, es mal uso. Lo mismo ocurre con la irritación de garganta y algunos casos de otitis. Y no digamos con la gripe y el resfriado común, causados por dos estupendos virus que pasan de los antibióticos como si no estuvieran ahí; salvo que haya infecciones bacterianas coadyuvantes, cosa que debe determinar un médico, tomarse antibióticos para el catarro es como tomarse aspirinas para el cáncer. Lo que pasa es que si nos los tomamos, su uso se solapa con la evolución natural de la enfermedad y parece que nos han curado. En realidad, lo único que hacen en la mayoría de estos casos es molestar al organismo.
En muchos países se considera que algunos médicos no son lo bastante cuidadosos a la hora de recetar antibióticos, en general cuando les presionan los pacientes. Y todos, todos y todas deberíamos renunciar a la carne que haya sido criada con antibióticos como factor de engorde. Esa no es una práctica correcta. Sí resulta admisible, en cambio, su uso veterinario para tratar enfermedades diagnosticadas del ganado... cuando aún sirven de algo. Todo esto no es ninguna cosilla de poco más o menos: una de las más poderosas herramientas que la ciencia nos proporcionó contra la enfermedad está volviéndose cada día más inútil por abusar de ella, y eso es algo de lo que nos arrepentiremos muy, muy profundamente. No lo empeoremos más.

La resistencia a los antibióticos en un video elaborado por la FDA, EE.UU. (En inglés)

Ver también: Antibióticos para la vida