Sombreros de colores

Bárbara y la atención primaria

Hace unas semanas, moría Barbara Starfield, profesora de Health Policy and Management de  John Hopkins University que ha destacado por su contribución al análisis de los sistemas sanitarios, a los fundamentos de la atención primaria y por ser posiblemente la persona que más ha influido en la atención primaria en todo el mundo. Y ello queremos que acerque nuestros sombreros a un mayor conocimiento de la profesora americana y a una reflexión sobre el pasado, presente y futuro de la atención primaria.

 A: Hablando de Barbara Starfield

 La recordamos, hace más de 15 años, ligada a un proyecto de medición del producto en atención primaria, que lideraba en Granada en la Escuela Andaluza de Salud Pública Sandra Prados, ahora en Zaragoza.

Y Juan Gérvas y Mercedes Pérez, médicos y amigos de élla, escribieron un texto en el momento de su muerte en el que dicen cosas como: Ha muerto Bárbara Starfield, una gigante de la Atención Primaria, y su sombra protectora nos ha abandonado. …..Tuvo una actitud crítica positiva, señaló los errores de una atención sanitaria basada en especialistas, y demostró sus peligros (a destacar  su texto sobre la actividad médica como causa de muerte evitable), pero al tiempo desarrolló un aparato teórico impresionante de defensa de la Atención Primaria como mejor respuesta a los excesos de la Medicina y de la prevención….Supo comparar países, supo abrir caminos, supo dar respuestas a los cambios tecnológicos y sociales. Nunca olvidó el impacto de la desigualdad en la salud.

 Y B. Starfield planteaba que los intentos de centrar el sistema en atención primaria son casi imposibles si el poder de los hospitales sigue siendo tan inmenso.

  • En 1994 (Is primary care essential?) puso de manifiesto que los sistemas con atención primaria fuerte son sistemas con mejores resultados ( integrando resultados en salud, gasto sanitario y satisfacción poblacional), junto a otros  artículos posteriores 
  • En una entrevista en el mundo  afirmaba que los médicos de familia deberían cobrar más que los cardiólogos porque su trabajo era mucho más difícil. Y añadía a la pregunta que le hacía Isabel Perancho, sobre ¿ Qué opinaba de la atención primaria española? ¿Va en la buena dirección?. Y contestaba: Creo que está en una situación equiparable a la del calentamiento global: en unos pocos años, la tecnología acabará destruyendo el medio ambiente. En los sistemas de salud sufrimos la misma crisis. La tecnología está a punto de destruir la salud...¡porque se usa mal!

Y sobre esta misma teoría ahondaban Enrique Bernal y Vicente Ortún que decían que "una vez más es la innovación tecnológica, y no el envejecimiento de la población, el principal factor explicativo de la expansión del gasto".

B. ¿Cuál es el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la atención primaria en España?

 Existen muchos  trabajos evaluando la Atención Primaria, con la foto siguiente: La reforma de 1984 de la Atención Primaria española obtiene una puntuación notable. Los objetivos más importantes planteados hace 25 años, se han alcanzado, con la valoración de ser universal y equitativa,

 a) Un Sistema Nacional de Salud de los más eficientes de nuestro entorno. Ahora bien,la Reformadela Atención Primariade Salud no se acompañó de un aumento proporcional del presupuesto, ya que sigue siendo uno de los más bajos de Europa.

b) Tal como han dicho los estudios de B Starfield, los modelos basados en centros de salud tienen un buen nivel de eficiencia.

c) Existe un nítido impacto dela Reformadela Atención Primariaen la evolución de la satisfacción.

d) Con innovaciones de interés, no suficientemente extendidas, como la de los años 90 en Cataluña, donde nacieron las Entidades de Base asociativa, propiedad de los profesionales que destacan por una mayor satisfacción laboral, mejor accesibilidad y menor consumo de recursos

Estos comentarios van en la línea de artículos de la revista americana JAMA en el que encuentran asociación entre la existencia de una mayor fuerza de trabajo en atención primaria y mejores resultados en pacientes atendidos, o los que dicen en el Reino Unido algunos informes que concluían al hablar  sobre calidad de la atención primaria, que la mayor parte de los cuidados prestados son buenos.  Además, la Organización Panamericana de la Salud y la OMS llevan trabajando desde hace años en su línea estratégica "La Atención Primara más necesaria que nunca".

 ¿Cuáles han sido las claves de éxito relativo que dicen muchos estudios?

 1) Gravitar la reforma sobre equipos multidisciplinares, de concepción bastante horizontal

2) Disposición muy abierta a las experiencias de otros países, con transmisión de conocimientos y habilidades.

3) Esfuerzo por incorporar desde el primer momento rigor metodológico en la acción clínica: protocolos y guías clínicas, indicadores para evaluar la calidad asistencial,…..

4) Incorporación de novedades tecnológicas y, de manera notoria, informatización dela Historia Clínica.

Pero, tenemos algunas preguntas para el debate: ¿es todo lo que reluce?, ¿hace la atención primaria todo lo que debía hacer?, ¿se adapta a las expectativas de los pacientes?, ¿tenemos la organización adecuada?, ¿por qué no proponemos estrategias modernas de gestión en la línea de las planteadas en Cataluña?, ¿tenemos los líderes más adecuados en los equipos?, ¿y éstos, tienen buen clima emocional que permite la existencia de un proyecto compartido y participado?, ¿sienten los profesionales que todo su saber es aprovechado en el bien de sus pacientes?, ¿O debemos aceptar una Atención Primaria, incapaz de atraer a los mejores profesionales que acaben la carrera de Medicina?  ¿ante los nuevos problemas, hay posiciones profesionales, gestoras y políticas suficientemente abiertas?.

Y dentro de unos días, más reflexiones y algunas propuestas. Mientras tanto, debate.