En 2003, los medios retransmitieron por primera vez la guerra del Golfo en directo. Hoy, la de Covid-19 es la primera pandemia en directo, día a día, caso por caso, contagio a contagio, muerto a muerto. Tres meses de retransmisión documental y de confinamiento en estado de alarma han mostrado las imágenes del drama humano y la dimensión mundial de la enfermedad, las ambivalencias políticas, los intereses y la falta de experiencia previa en un drama sanitario de estas dimensiones. Tres meses que han puesto en primera plana de los medios la salud pública, la importancia del sistema sanitario y la desmesura de una pandemia vírica inesperada. En ese tiempo, hemos visto desfilar ante los medios, en directo, a nuevos «expertos", virólogos, epidemiólogos, periodistas, opinadores, historiadores que han comparado la pandemia con otras del pasado. A principios de junio, el relato sobre la pandemia ha llegado a la saturación.

La invitación a participar en una videoconferencia-coloquio en el Instituto López Piñero con el salubrista Ildefonso Hernández y el historiador Enrique Perdiguero me hicieron reflexionar sobre la imposibilidad de aportar a estar alturas alguna idea original. El resultado han sido cuatro apuntes.

1. Ampliar la perspectiva sobre el origen de la enfermedad superando el reduccionismo virológico

Los historiadores estamos familiarizados con la lógica causal del galenismo, basada en el aristotelismo, que distinguía entre causa eficiente o inmediata, causa material, formal y final. Ante los brotes epidémicos los galenistas distinguían una causa cósmica que alteraba el equilibrio ambiental y corrompía los humores. Seguramente no es momento de aplicar modelos galénicos de análisis, pero hay que reconocer que hemos perdido perspectiva instalándonos en el reduccionismo de la causa eficiente o inmediata: el virus. Habría que preguntarse si el coronavirus es la causa de la enfermedad o es el efecto de un ecosistema enfermo. Cuando al deterioro medioambiental se añade la pobreza, falta de higiene, marginalidad y miseria se da la fórmula precisa para el estallido. No solo se trata de producir vacunas, sino establecer programas de salud global contra el deterioro mediambiental, el cambio climático y la destrucción del planeta.

Toda enfermedad infecciosa es consecuencia de pérdida del equilibrio microbiano entre individuo y entorno. El microbioma forma parte nuestra identidad biológica individual y es parte esencial de las defensas. Por eso, toda epidemia (como ruptura del equilibrio microbiano con el medio), representa una crisis ecológica a escala individual y colectiva.

Cada período histórico ha tenido su particular verdugo epidémico, asociado a crisis eco-sistémicas: la peste negra de mitad siglo XIV en el contexto de migraciones, guerras de religión y cruzadas. También la viruela causó más de 8 millones de muertes en Mesoamérica tras la llegada de los españoles, y el cocoliztli o venganza de Moctezuma (hoy salmonelosis) superó los 15 millones de muertos en varias oleadas epidémicas durante el siglo XVI, al tiempo que el treponema, antes benigna causa del mal de pinta o el pian, se volvió más patógeno y extendió la sífilis por todo el mundo.

Desde la Antigüedad hasta el presente, la mayoría de las grandes catástrofes sanitarias se han producido con el contacto entre comunidades humanas que habían evolucionado aisladas entre sí. El colonialismo europeo expandió la viruela durante siglos; el cólera y la fiebre amarilla se extendieron con el comercio internacional desde las colonias de Asia y América con gran virulencia en el siglo XIX, propiciando las primeras cuarentenas y lazaretos portuarios y fluviales. El referente contemporáneo más dramático, la gripe de 1918, surgió en momentos de profunda pobreza, hambre, migraciones, guerra y destrucción, con índices de tifus, parasitismo y malnutrición. Decenas de millones de muertes en todo el mundo, entorno al 2,5% de la población mundial.

Recordemos ahora que la segunda gran pandemia vírica de siglo XX coincidió precisamente con el inicio de nuestra globalización: el SIDA. Después el Ébola y los coronavirus han causado brotes epidémicos graves. En 2003 explotó el SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) en China, afectando a más de 8.000 personas, con unas 800 muertes en 32 países (10% mortalidad). También la epidemia de MERS (Middle East Respiratory Syndrom) en 2012, fue causado por un coronavirus en Oriente Medio, afectando a 2.500 enfermos y 850 muertes en 27 países (35% mortalidad).

Es absolutamente necesario asociar el estallido del Covid-19 a la globalización, el cambio climático y la destrucción del equilibrio medioambiental. Sin embargo, ni los medios ni los expertos han introducido esta perspectiva, ni mostrado interés por ella. La lucha contra esta pandemia debe enfocarse en el contexto de políticas de lucha contra el cambio climático y la pobreza extrema. La miopía es uno de los grandes defectos de los análisis sobre la pandemia.

2. La importancia de la salud pública y los sistemas de salud

Tras la experiencia vivida, parece que el elemento central para la gestión política de la pandemia es el sistema nacional de salud. Conviene, pues, recordar que los sistemas o servicios nacionales de salud son fruto de las políticas públicas del estado de bienestar que se extendieron a partir el programa keynesiano tras la IIª Guerra Mundial. Antes no puede hablarse propiamente de sistemas nacionales, ni siquiera de una administración sanitaria estatal, capaz de hacer frente a la gestión coordinada de problemas sanitarios de esta dimensión. Es evidente que la globalización -en todas sus dimensiones: información, ideas, objetos, productos, personas- amplifica la escala de cualquier fenómeno.

Nuestros sistemas sanitarios se configuraron como instrumento de política nacional, para hacer efectivo el derecho constitucional a la salud reconocido en la mayoría de países democráticos. La crisis de 2008 sometió a muchos países (entre ellos, el nuestro) a políticas de austeridad que deterioraron el sistema sanitario público: recursos, instalaciones, plantillas. El deterioro sirvió de argumento para la privatización en beneficio de aseguradoras. El neoliberalismo mercantiliza la salud. Fue una estrategia equivocada que ha hecho más vulnerable el sistema público en situaciones de gran estrés como la actual. Además, los sistemas europeos de salud no se concibieron para hacer frente a grandes alertas sanitarias como la actual, consideradas reminiscencia del pasado, propias de países pobres y poco desarrollados. Habrá que revisar muchos planteamientos y pensar la salud como fenómeno global, reforzar la cooperación internacional, el papel de la OMS y reorientar el sistema haciéndolo más flexible, dinámico y adaptable a demandas cambiantes. La rigidez del modelo de especialización y del sistema MIR, la compartimentación de la asistencia hospitalaria son un obstáculo. La pandemia ha demostrado la importancia de la atención primaria, las urgencias y las UCI, y se impone la adaptabilidad de otras especialidades a demandas urgentes. 

3. Una crisis social y de valores

El estado de alerta ha confinado al conjunto de la población mediante la aplicación de leyes de excepción. La libertad, valor supremo de la modernidad, ha sido puesta en cuarentena en condiciones tan duras como en las epidemias de peste, en instituciones cerradas como asilos psiquiátricos o lazaretos. Hemos vivido días de cuarentena con pérdida absoluta de la libertad de movimiento y expresión. Esta vez no ha sido un acto de represión política. Ha sido en nombre de la salud, con la autoridad de los expertos, el uso estratégico del miedo al contagio y la idea de protección. La consecuencia es que se ha alterado la conducta hasta niveles antes considerados patológicos, y los gestos que ayer expresaban afecto y solidaridad -dar la mano, besar, abrazar-, hoy generan miedo, rechazo, desconfianza. La crisis sanitaria ha transformado la realidad y los valores: aceptamos con normalidad al Gran Hermano, el panóptico de los rastreadores que nos rastrean el móvil para vigilar si infectamos. Hemos pasado de ser ciudadanos libres a ser portadores potenciales de infección. En consecuencia, hemos interiorizado normas de clausura, sumisión y rituales de distanciamiento.

Hace un siglo, en torno al higienismo se articuló un amplio programa de urbanismo, vivienda, espacios públicos, higiene rural. ¿Qué modelo se creará en torno al "hombre infectante"? La amenaza de infección no nos hará avanzar en libertad y derechos. Michel Foucault realizó una crítica profunda a los preceptos del higienismo como instrumento de dominación. Él lo llamó biopoder y sus biopolíticas pusieron a la salud en el centro de la gobernanza. Pero ese contexto ideológico fundamentó el auge de la salud pública antes y después de las guerras mundiales, y acabó generando un contrato implícito entre el estado y los ciudadanos para garantizar la salud y la protección como derecho constitucional. Ahora el neoliberalismo rompe el compromiso social del Estado con la ciudadanía y transforma al paciente en cliente, reduciendo la atención sanitaria  a un contrato entre el individuo y la aseguradora.

El estado de alarma, en nombre de la salud ha generado patología social. ¿En qué términos queremos definir la salud de una sociedad? ¿Sólo en términos epidemiológicos? ¿Puede ser sana una sociedad atrapada por el miedo, la violencia, la pobreza, pero con indicadores epidemiológicos aceptables? Hay que reflexionar y debatir profundamente el concepto de salud social. La pandemia es una «prueba de estrés» que pone patas arriba los derechos civiles y el relato neoliberal. Ha revelado que sin salud no hay economía ni estabilidad social, pero también que el autoritarismo sanitario genera patología social. Después de la Gran Guerra, la pandemia de gripe, tifus, las migraciones, los millones de refugiados, el hambre, las infecciones y la miseria hicieron reaccionar a la comunidad internacional. La recién fundada Sociedad de Naciones creó un Comité de Higiene con comisiones internacionales de epidemias y creó un Servicio de Inteligencia Epidemiológica Internacional en Ginebra y Singapur. Las potencias internacionales eran conscientes de que el polinomio hambre-pobreza- infección impedía la reconstrucción y la estabilidad del orden internacional. Hoy las organizaciones internacionales son muy débiles y el liderazgo internacional de las grandes potencias no existe o simplemente está basado en la estupidez.

4. Comentario final

La pandemia de covid-19 está profundamente relacionada con el deterioro mediambiental y la crisis de los ecosistemas derivadas del modelo de globalización neoliberal. Revertir ese modelo es luchar contra la causa profunda.

El sistema sanitario público español ha experimentado una prueba de estrés que debería reforzar sus puntos más débiles y su capacidad de adaptación a alertas sanitarias de esta magnitud. Eso requiere una mejor financiación pública, una apuesta por la universalidad renunciando a privatizaciones.

Resulta imprescindible la coordinación entre administraciones, instituciones sanitarias, servicios de epidemiología y salud pública, laboratorios de investigación serológica, autoridades políticas, y medios de comunicación, y la deliberación ciudadana.

Hay que priorizar las políticas públicas de investigación y revisar el modelo de patentes y propiedad intelectual que generan desigualdades, y eso pasa por cambiar las reglas a la todopoderosa industria sanitaria. Por otra parte, la experiencia debería servir para educar a la ciudadanía en un uso más austero y racional de los recursos y las urgencias hospitalarias, o del consumo desmedido de fármacos, que es fuente de adicciones. En definitiva: poner en valor la importancia de cuidar el bien común, la sanidad pública. La gran catástrofe hace más importante la responsabilidad individual para preservar el bien público.

FIRMANTES DEL BLOG

• Josep L. Barona Vilar, historiador de la ciencia español.Catedrático de la Universitas de Valencia. 
• Carmen Montón es embajadora observadora permanente ante la Organización de los Estados Americanos y ha sido Ministra de Sanidad, consumo y bienestar social y Consellera de Sanidad.
• Ricardo Campos. Médico Oftalmólogo. Ha sido Secretario General del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social y subsecretario autonómico de sanidad.
• Rafael Sotoca. Médico de familia y activista sanitario. Fue director general de asistencia sanitaria de la Comunidad Valenciana.
• Begoña Frades García. Psiquiatra y jefa del área de salud mental del Hospital Pare Jofre. Ha sido coordinadora autonómica de salud mental.
• José Antonio López Cócera es enfermero especialista en salud mental y miembro de la comisión nacional de la especialidad.
• Isabel González. Médica radióloga. Fue jefa de servicio y profesora asociada de radiología en la Universidad Miguel Hernández de Elche así como Directora Gral. de la Alta Inspección y gerente de los departamentos de salud de San Juan de Alicante y La Ribera (Alzira)
• Enrique Ortega. Médico especialista en enfermedades infecciosas y jefe de servicio de Enfermedades Infecciosas, Emergentes e Importadas. Ha sido profesor asociado de de medicina de la Universidad de Valencia y Director Gerente del Departamento de Salud Hospital General de Valencia.
• Antonia García Valls. Asesora coordinadora en la Vicepresidencia Cuarta, Ministerio para la Transición Ecológica y el Reto Demográfico. Ha sido diputada en el congreso de los diputados.
• Pere Herrera de Pablo. Medico de familia y médico SAMU. Ha ejercido como director del Servicio Emergencias Sanitarias de la Comunitat Valenciana.
• Roser Falip Barangué. Doctora en Medicina y especialista en medicina de familia y en análisis clínicos. Ha sido gerente del departamento de salud de Alcoy.
• Aurelio Duque Valencia. Médico de Familia y Comunitaria y representante sindical. Ha sido presidente de la Sociedad Científica de Medicina Familiar en la Comunitat Valenciana.
• Verónica Montón Alegre. Artista interdisciplinar. Ilustradora del Blog Coronavirus en positivo.
• Juan Domene. Médico Inspector en el servicio de calidad asistencial y seguridad del paciente. Ha sido gerente del departamento de salud Arnau de VilanovaLliria.